Sunday, March 14, 2010

KANKER HATI & HEPATOMA

KANKER HATI
Oleh Rizka Hanifah,

HEPATIC HEMANGIOMA

Pendahuluan
Hemangioma adalah tumor jinak yang paling umum yang menyerang hati. Hepatic hemangiomas berasal dari sel mesenkimal dan biasanya bersifat soliter. Hemangioma terdiri dari massa pembuluh darah yang atipikal atau tidak teratur dalam aspek ukuran maupun susunan lokasi. Hemangioma walaupun digolongkan dsebagai tumor, namun tidaklah bersifat ganas. Hemangioma juga bukanlah suatu hal yang unik yang umum terjadi pada hati, penyakit ini dapat timbul di mana pun sisi tubuh.

bagaimana penyebarannya? mekanisme perjalanan dan tata laksananya? silahkan klik

Epidemiologi
Hepatic hemangioma mungkin menterang 7% dari seluruh populasi orang sehat. Hemangioma biasanya lebih banyak mengenai wanita daripada pria dengan rasio empat sampai enam kali lebih besar. Hepatic hemangiomas dapat terjadi pada semua usia. Kebanyakan hepatik hemangiomas didiagnosis pada individu usia 30-50 tahun.

Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi pastinya masih belum diketahui. Dalam salah satu penelitian, walaupun belum ada kepastian hubungan antara penyakit ini dengan riwayat keluarga atau warisan genetik keluarga yang diturunkan, Moser (peneliti) melaporkan adanya keluarga besar asal Italia di mana 3 pasien wanita di 3 generasi berturut-turut memiliki gejala hepatika hemangiomas. Hormon pada wanita diduga mendukung terbentuknya dan tumbuhnya hemangioma. Beberapa agen farmakologi telah didalilkan dapat mendukung pertumbuhan tumor. Terapi steroid, estrogen terapi, dan kehamilan dapat meningkatkan ukuran hemangioma yang sudah ada. Salah satu studi prospektif dievaluasi dari 94 wanita dengan hati hemangiomas, dengan rata-rata periode follow up 7,3 tahun. Peningkatan dalam ukuran hemangiomas terlihat di 23% wanita yang menerima terapi hormon. Hemangiomas juga telah dilaporkan pada wanita hamil yang mengikuti terapi stimulasi ovarium dengan clomiphene sitrat, dan human chorionic gonadotropin. Kontrasepsi oral dan steroid dapat mempercepat pertumbuhan suatu hemangioma. Namun apakah obat-obat ini mendorong pembentukan hemangioma masih belum jelas.

Hepatic hemangiomas dapat terjadi sebagai bagian dari sindrom lain.
• Dalam Klippel-Trenaunay-Weber syndrome, hemangiomas hepatik dapat terjadi dalam hubungan dengan kongenital hemiatrophy dan Nevus flammeus, dengan atau tanpa hemimeganencephaly.
• Dalam Kasabach-Merritt syndrome, hepatik hemangiomas berukuran besar memiliki hubungan dengan trombositopenia dan koagulasi intravaskular.
• Multiple hepatik hemangiomas telah dilaporkan pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik. 9


Diagnosis dan Diagnosis Banding
Hemangiomas merupakan sebuah tantangan diagnostik karena diagnosis banding yang ditawarkan begitu beragam seperti focal nodular hyperplasia, adenoma hati, kista hati, hemangioendothelioma, hepatik metastasis, dan hepatocellular carcinoma primer. Pendirian diagnosis dapat dilakukan dengan cara:
• Pengujian khusus dengan scintigraphy (menggunakan jumlah kecil zat radioaktif untuk mengidentifikasi hemangioma), CT scan, atau MRI (Magnetic Resonance Imaging).
• Secara umum, sebuah biopsi hemangiomas patut dihindari karena terdapat potensi risiko pendarahan akibat biopsi.
Manifestasi Klinis
• Hepatic hemangiomas lebih sering terjadi pada lobus kanan hati daripada di lobus kiri.
• Hemangiomas hati biasanya kecil dan asimtomatik. Mereka paling sering ditemukan bila hati sedang dirontgen untuk suatu alasan lain atau ketika hati sedang diperiksa secara laparotomi atau autopsi. Lesi yang semakin besar dan banyak dapat menimbulkan gejala. Goodman mencatat bahwa gejala dialami oleh 40% pasien dengan hemangioma 4-cm dan dari 90% pasien hemangiomas dengan ukuran 10-cm
• Nyeri kanan atas atau kepenuhan adalah keluhan yang paling umum.
• Satu-satunya temuan atas pemeriksaan fisik adalah pembesaran hati atau adanya bruit arteri di kuadran kanan atas, tetapi hal ini jarang terjadi.
• Hemangiomas dapat hadir sebagai massa besar dalam abdomen, tetapi jarang. Presentasi atipikal lain meliputi: (1) gagal jantung karena massive arteriovenous shunting(2) penyakit kuning karena kompresi dari saluran empedu, (3) perdarahan gastrointestinal dari hemobilia, dan (4) demam yang tidak diketahui sebabnya.
• Penyakit yang menyerupai proses peradangan sistemik, dengan temuan demam, penurunan berat badan, anemia, Trombositosis, peningkatan tingkat fibrinogen, dan peningkatan tingkat sedimentasi eritrosit.

Pemeriksaan Fisik
• pasien mungkin hadir dengan perbesaran hati, sebuah massa abdomen, atau bruit arteri di kuadran kanan atas.
Komplikasi
• Komplikasi tergantung pada ukuran dan lokasi tumor.
• Jarang, tumor besar pecah secara spontan atau setelah trauma tumpul. Pasien mungkin hadir dengan tanda-tanda shock dan hemoperitoneum sirkulasi.
• Mudah kenyang, mual, dan muntah dapat terjadi ketika lesi cukup besar dan menekan perut sehingga menghasilkan obstruksi lambung.
• Satu kasus telah dilaporkan, adanya edema pada ekstremitas bawah yang disebabkan oleh kompresi vena kava inferior oleh cavernous hemangioma dari lobus caudatus hati.

Pengobatan
Mayoritas hepatic hemangioma tidak memerlukan pengbatan. Jika hemangioma menjadi semakin besar, terutama jika menyebabkan gejala, operasi pengangkatan adalah pilihan. Belum ada terapi medis yang dapat mengurangi ukuran hemangiomas atau untuk menghilangkan.

HEPATOSELULER ADENOMA

Hepatocellular adenomas (HAS) juga dikenal sebagai adenomas hepatik atau adenoma sel hati. Penyakit ini jarang terjadi, tumor jinak epitel mungkin menjadi asal-usul.

Epidemiologi
Hepatocellular adenomas sangat jarang. dan terjadi pada kurang dari 0.004% populasi yang memiliki faktor resiko. Sekitar 90% pasien adalah perempuan. Kebanyakan pasien berusia 15-45 tahun dan tidak ada predisposisi pada ras tertentu

Etiologi
Hepatocellular adenomas terjadi terutama pada perempuan usia produktif dan sangat terkait dengan penggunaan pil kontrasepsi oral (OCP) dan estrogen lainnya. Hal ini tercermin oleh peningkatan dramatis insiden penyakit ini sejak OCP diperkenalkan pada 1960-an. Pada wanita yang menggunakan OCP, adenomas lebih umum terjadi pada pasien yang memakai OCP dengan estrogen dosis tinggi dan penggunaan jangka panjang

Hepatic adenomas bisa single atau multiple, dan mungkin mencapai ukuran lebih besar dari 20 cm. Selain OCP, kondisi lain yang terkait dengan adenomas adalah anabolik steroid, steroid androgenik, beta-talasemia, tyrosinemia, tipe 1 DM, dan penyakit penyimpanan glikogen (tipe 1 dan 3). Multiple hepatik adenomas lebih sering terjadi pada penyakit penyimpanan glikogen. Hepatik adenomas terkait dengan penyakit penyimpanan glikogen (GSD) cenderung menjadi multiple, terjadi lebih sering pada pria daripada wanita ( 2:1) dan sering berkembang sebelum usia 20 tahun.

Patofisiologi
Hepatic adenomas terdiri dari lempeng hepatosit tanpa saluran empedu atau portal daerah. Kupffer sel jika terlihat akan menunjukan penurunan kuantitas dan kualitas fungsinya. Hepatic adenomas berwarna cokelat, permukaan halus, berbatas tegas, dan bervariasi dalam ukuran 1-30 cm. Mereka memiliki pembuluh darah besar di permukaan, dan keberadaan lesi dapat menyebabkan kekurangan suplai darah arteri, sehingga menyebabkan nekrosis dalam luka. Kebanyakan hadir sebagai lesi soliter dalam lobus hati, namun tumor dapat terjadi di kedua lobus kanan dan lobus kiri, dan 20% kasus termasuk lesi multiple.

Patogenesisnya dianggap berkaitan dengan ektasia vaskular umum yang berkembang karena eksposur dari pembuluh darah hati terhadap kontrasepsi oral dan terkait pembentukan steroid. Estrogen dapat memberikan pengaruh melalui reseptor estrogen dalam sitoplasma atau nukleus hepatosit. Namun, masih kontroversial. Beberapa penelitian lain juga melaporkan bahwa hepatik adenomas adalah tumor monoklonal dan mungkin berkembang dari interaksi antara gen cacat dan perubahan lingkungan seperti OCP dan steatosis.

Adenomas juga telah dihubungkan dengan diabetes mellitus dan GSD, mengarah pada spekulasi mengenai apakah ketidakseimbangan antara insulin dan glukagon juga memainkan peran. Pasien dengan GSD lebih sering mengalami lesi yang multiple. Lesi terkait dengan GSD sering muncul pada pasien yang lebih muda (awal dekade ketiga kehidupan) dan memiliki rasio L:P yaitu 2:1. Jumlah abnormal glikogen yang disimpan mungkin memiliki beberapa efek, yaitu menstimulasi onkogen.

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis sangat bervariasi. Ciri menonjol sejarah dan pemeriksaan fisik dapat mencakup sebagai berikut:
• Nyeri di kuadran kanan atas atau epigastrium, terjadi pada 25-50% penderita.
• Lesi dapat terlihat oleh pasien sebagai massa yang bisa diraba. Lesi mungkin juga akan ditemukan secara kebetulan saat studi pencitraan perut untuk alasan yang tidak berhubungan.
• Memiliki sejarah pengendalian kelahiran atau pengunaan steroid anabolik (sebagian besar).
• Pasien hadir dgn tanda keparahan seperti, nyeri perut akut dengan perdarahan ke dalam perut, yang menyebabkan tanda-tanda syok (misalnya, hipotensi, takikardia, diaphoresis).
• Hemoperitoneum terjadi lebih sering jika pasien mengambil OCP dosis tinggi, Lokasi dari lesi juga penting, dengan orang-orang dekat permukaan hati lebih rentan terhadap menyebabkan hemoperitoneum.

Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik sering tidak spesifik. Pasien mungkin asimtomatik, atau mereka mungkin tampak sakit, dengan muka pucat dan perut tertekan.
• Nontender tender atau teraba massa di sebelah kanan hypochondrium
• Temuan konsisten dengan pendarahan
• Hipotensi
• Orthostasis
• Anicteric sclera (Ikterus telah dilaporkan akibat kompresi dari pohon bilier oleh tumor.)
• Kemungkinan konjungtiva pucat, jika perdarahan telah terjadi
• Kardiovaskular temuan - Takikardia jika pendarahan aktif
• Kemungkinan hepatomegali
• Kemungkinan gelombang cairan dalam kasus hemoperitoneum
• Temuan pemeriksaan leher, dada, dan ekstremitas - biasa-biasa saja
• Temuan pemeriksaan neurologis - biasa-biasa saja

Pengobatan
Pasien sebaiknya menghentikan penggunaan kontraseptif oral atau anabolik steroid. Dapat pula dilakukan reseksi terhadap neoplasma tersebut.

HEPATOSELULER KARSINOMA

Pendahuluan
Kanker hati juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda. Sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma.

Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya (5).

EPIDEMIOLOGI
HCC (hepatoceluller carcinoma) meliputi 5,6% dari seluruh kasus kanker di dunia. Kanker terbanyak kelima apda laki-laki, kesembilan pada wanita, dan ketiga dari jenis kanker saluran cerna. Tingkat kematiannya berada pada urutan kedua setelah kanker pankreas. Kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang menderitanya dalam waktu satu tahun. Frekwensi kanker hati tertinggi tercatat di Asia Timur, Asia Tenggara, dan Afrika Tengah. Sedangkan, frekwensi kanker hati di Eropa Utara, Amerika Barat, dan Australia adalah jauh lebih rendah. Frekwensi kanker hati adalah tinggi diantara orang-orang Asia karena kanker hati dihubungkan sangat dekat dengan infeksi hepatitis B kronis. Ini terutama begitu pada individu-individu yang telah terinfeksi dengan hepatitis B kronis untuk kebanyakan dari hidup-hidupnya. HCC jarang ditemukan pada usia muda. Di wilayah yang kekerapannya tinggi rasio kasus laki-laki dan perempuan mencapai 8:1, masih belum jelas mengapa namun ada dugaan terkait dengan kebiasaan hidup.

FAKTOR RISIKO
a. Infeksi Hepatitis B
b. Infeksi Hepatitis C
c. Sirosis
Sirosis hati merupakan faktor resiko utama HCC (80%). Prediktor utama HCC pada sirosis adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar alfa feto protein serum, beratnya penyakit, an aktivitas proliferasi sel hati.
d. Aflatoxin B1
Aflatoxin B1 adalah kimia yang diketahui paling berpotensi membentuk kanker hati. Ia adalah suatu produk dari suatu jamur yang disebut Aspergillus flavus, yang ditemukan dalam makanan yang telah tersimpan dalam suatu lingkungan yang panas dan lembab. Jamur ini ditemukan pada makanan seperti kacang-kacang tanah, beras, kacang-kacang kedelai, jagung, dan gandum. Aflatoxin B1 telah dilibatkan pada perkembangan kanker hati di China Selatan dan Afrika Sub-Sahara. Ia diperkirakan menyebabkan kanker dengan menghasilkan perubahan-perubahan (mutasi-mutasi) pada gen p53. Mutasi-mutasi ini bekerja dengan mengganggu fungsi-fungsi penekan tumor yang penting dari gen.
e. Zat Kimia Tertentu
Kimia-kimia tertentu dikaitkan dengan tipe-tipe lain dari kanker yang ditemukan pada hati. Contohnya, thorotrast, suatu agen kontras yang dahulu digunakan untuk pencitraan (imaging), menyebabkan suatu kanker dari pembuluh-pembuluh darah dalam hati yang disebut hepatic angiosarcoma. Selain itu, vinyl chloride, suatu senyawa yang digunakan dalam industri plastik, dapat menyebabkan hepatic angiosarcomas yang tampak beberapa tahun setelah paparan.
f. Obesitas
Pada suatu penelitian terlihat terjadinya peningkatan angka mortalitas sebesar lima kali akibat kanker hati pada individu dengan berat badan tertinggi (IMT: 35-40 Kg/m2) dibandingkan dengan IMT normal. Seperti diketahui, obesitas merupakan faktor resiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan berlanjut menjadi HCC.
g. Diabetes Melitus
DM merupakan faktor resiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC mellaui terjadinya perlemakan hati dan steatohepattis non alkoholik. Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker.
h. Alkohol
Peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) beresiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent
Manifestasi Klinis
Pada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan. Lebih dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Ada penderita yang sudah ada kanker yang besar sampai 10 cm pun tidak merasakan apa-apa. Keluhan utama yang sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan rasa lemas. Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki, kuning, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-lain

Diagnosis
Dengan kemajuan teknologi yang semakin canggih dan majupesat, maka berkembang pula cara-cara diagnosis dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa ini. Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi lebih awal terutamanya dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70 – 95%1,4,8 dan pendekatan laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 60 – 70%. Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu:
1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.
2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.
3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS.
4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS.
5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan KHS. Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.
Stadium Penyakit

Stadium I : Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati Stadium II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement I atau multi-fokal terbatas pada
lobus kanan/kiri
Stadium III: Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke lobus kanan segment V dan VIII
atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (billiary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.
Stadium IV : Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati
• atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepaticvaskuler) ataupun duktus biliaris
• atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis)
• atau vena cava inferior
• atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase).
Pemeriksaan Penunjang
A. Penanda Tumor
Alphafetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal, sel yolk-sac dan sedikit sekali saluran gastrointestinal fetal. Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml. Kadar AFP meningkat pada 60% – 70% pasien HCC, artinya hanya pada 60% – 70% saja dari penderita kanker hati ini menunjukkan peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% – 40% penderita nilai AFP nya normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan hanya mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada keadaan bukan kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan terratoma. Kadar lebih dari 400ng/mL adalah diagnostik atau sangat sugestif untuk HCC. Nilai normal dapat ditemukan pada HCC stadium lanjut.

Penanda tumor lain untuk HCC adlah des-gamma carboxy prothrombin (DCP) atau PIVKA-2, yang kadarnya meningkat hingga 91% dari pasien HCC, namun juga dapat meningkat pada defisiensi vitamin K, hepatitis kronik aktif atau metastatis karsinoma.

Ada beberapa lagi penanda HCC, seperti AFP-L3 yaitu suatu subfraksi AFP, alfa L-fucosidase serum dll, tetapi tidak ada yang memiliki agregat sensitivitas & spesifitas melebihi AFP, AFP-L3, dan PIVKA-2

B. AJH (aspirasi jarum halus)
Biopsi aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration biopsy) terutama ditujukan untuk menilai apakah suatu lesi yang ditemukan pada pemeriksaan radiologi imaging dan laboratorium AFP itu benar pasti suatu hepatoma. Tindakan biopsi aspirasi yang dilakukan oleh ahli patologi anatomi ini hendaknya dipandu oleh seorang ahli radiologi dengan menggunakan peralatan ultrasonografi atau CT scann fluoroscopy sehingga hasil yang diperoleh akurat. Cara melakukan biopsi dengan dituntun oleh USG ataupun CT scann mudah, aman, dan dapat ditolerir oleh pasien dan tumor yang akan dibiopsi dapat terlihat jelas pada layar televisi berikut dengan jarum biopsi yang berjalan persis menuju tumor, sehingga jelaslah hasil yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik dan akurasi yang tinggi karena benar jaringan tumor ini yang diambil oleh jarum biopsi itu dan bukanlah jaringan sehat di sekitar tumor.

C. Gambaran Radiologi
Pesatnya kemajuan teknologi dan komputer membawa serta juga kemajuan dalam bidang radiologi baik peralatannya maupun teknologinya menghantarkan radiologi berada di barisan depan dalam penanggulangan penyakit kanker hati ini dan membuktikan pula dirinya berperan sangat penting untuk mendeteksi kanker hati. Kanker hepato selular ini bisa dijumpai di dalam hati berupa benjolan berbentuk kebulatan (nodule) satu buah, dua buah atau lebih atau bisa sangat banyak dan diffuse (merata) pada seluruh hati atau berkelompok di dalam hati kanan atau kiri membentuk benjolan besar yang bisa berkapsul.

Dengan peralatan radiologi yang terjamin dapat mendeteksi tumor dengan diameter kurang dari 1 cm dan dapatlah menjawab semua pertanyaan seputar kanker ini antara lain berapa banyak nodule yang dijumpai, berapa segment hati-kah yang terkena, bagaimana aliran darah ke kanker yang dilihat itu apakah sangat banyak (lebih ganas), apakah sedang (tidak begitu ganas) atau hanya sedikit (kurang ganas), yang penting lagi apakah ada sel tumor ganas ini yang sudah berada di dalam aliran darah vena porta, apakah sudah ada sirrhosis hati, dan apakah kanker ini sudah berpindah keluar dari hati (metastase) ke organ-organ tubuh lainnya. Kesemua jawaban inilah yang menentukan stadium kankernya, apakah pasien ini menderita kanker hati stadium dini atau stadium lanjut dan juga menentukan tingkat keganasan kankernya sehingga dengan demikian dapatlah ditaksir apakah penderita dapat disembuhkan sehingga bisa hidup lama ataukah sudah memang tak tertolong lagi dan tak dapat bertahan hidup lebih lama lagi dari 6 bulan.

Terapi Hepatoma
Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan radiologi. Sebelum ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan besarnya ukuran kanker, lokasi kanker di bagian hati yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter) atau banyak (multiple), atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis (penyebaran) ke tempat lain di dalam tubuh penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam vena porta dan apakah sudah ada sirrhosis hati.
Tahap tindakan pengobatan terbagi tiga, yaitu tindakan bedah hati digabung dengan tindakan radiologi, tindakan non-bedah dan tindakan transplantasi (pencangkokan) hati.

a. Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi
Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu reseksi (pemotongan) bagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya. Pada prinsipnya ahli bedah akan membuang seluruh kanker dan tidak akan menyisakan jaringan kanker, karena jaringan yang tersisa akan tumbuh lagi menjadi kanker. Radiologi merupakan satu-satunya cara untuk menentukan batas jaringan kanker yaitu dengan pemeriksaan CT angiography yang dapat memperjelas batas kanker dan jaringan sehat. CT angiography sebaiknya dilakukan terlebih dahulu sebelum dioperasi karena dapat memberikan gambaran pembuluh darah sel kanker (pembuluh darah yang bertanggung jawab memberikan makanan). Kemudian dilakukan tindakan radiologi Trans Arterial Embolisasi (TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yang dapat menyumbat pembuluh darah (feeding artery) tersebut sehingga menghambat suplai makanan ke sel-sel kanker, menyebabkan sel kanker mati.

Sebelum dilakukan TAE dilakukan dulu tindakan Trans Arterial Chemotherapy (TAC) yang bertujuan memaparkan racun (chemotherapy) pada sel kanker. TAE yang digabung dengan tindakan TAC disebut tindakan Trans Arterial Chemoembolisation (TACE). Selain itu TAE juga mempunyai tujuan supportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat operasi dan juga untuk mengecilkan ukuran. Chemotherapy (kemoterapi) diberikan dengan tujuan meracuni sel-sel kanker agar tak mampu lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi dilakukan secara intra venous (disuntikkan melalui pembuluh darah vena) yaitu epirubucin/dexorubicin 80 mg dikombinasikan dengan mitomycine C 10 mg.

b. Tindakan Non-bedah Hati
Tindakan non-bedah merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada stadium lanjut. Tindakan non-bedah dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Termasuk dalam tindakan non-bedah adalah:

(1) Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE)
Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang datangnya bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan demikian terjadi banyak pembuluh darah baru (neovascularisasi) yang merupakan cabang-cabang dari pembuluh darah yang sudah ada disebut pembuluh darah pemberi makanan (feeding artery) Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya kateter dimasukkan melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) sehingga dapat masuk ke pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis). Kemudian kateter tersebut akan dimasukkan ke pembuluh darah hati (artery hepatica) yang seterusnya akan masuk ke dalam feeding artery. Feeding artery disumbat (diembolisasi) dengan suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah ke sel kanker dapat dihentikan. Hal tersebut menyebabkan suplai makanan dan oksigen ke sel kanker terhenti dan sel kanker akan mati. Sebelum dilakukan embolisasi dilakukan tindakan trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat kemoterapi melalui feeding artery maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat yang mematikan. Bila kedua cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar terjamin mati dan tidak berkembang lagi. Dengan dasar tersebut diatas embolisasi dan injeksi kemoterapi intra-arterial dikembangkan dan memberi harapan pada penderita yang terancam kematian. Angka harapan hidup penderita dengan cara tersebut per lima tahunnya bisa mencapai sampai 70% dan per sepuluh tahunnya bisa mencapai 50%.

(2) Infus Sitostatika Intra-arterial.
Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal dari vena porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi dan oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh tumor maka makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut akan mati. Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah ada penyumbatan vena porta ini. Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena porta sampai ke cabang besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien tidak dapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan pasien.


Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 – 20 Mg kombinasi dengan adriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 – 200 cc. Atau dapat juga cisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial infusion adalah modifikasi infuse sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah double lumen ballon catheter yang dimasukkan ke dalam arteri hepatika. Setelah ballon dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan dalam keadaan ballon mengembang selama 10 – 30 menit, tujuannya adalah memperlama kontak sitostatika dengan tumor. Dengan cara ini maka harapan hidup pasien per lima tahunnya menjadi 40% dan per sepuluh tahunnya 30% dibandingkan dengan tanpa pengobatan adalah 20% dan 10%.

(3) Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI)
Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan atau pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satu-satunya. Tindakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan, biaya murah, dan hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidak pada stadium lanjut. Sebagian besar peneliti melakukan pengobatan dengan cara ini untuk kanker bergaris tengah sampai 5 cm, walaupun pengobatan paling optimal dikerjakan pada garis tengah kurang dari 3 cm.

Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan membuktikan bahwa tumor mengalami nekrosis yang lengkap. Sebagian besar peneliti menyuntikkan etanol perkutan pada kasus kanker ini dengan jumlah lesi tidak lebih dari 3 buah nodule, meskipun dilaporkan bahwa lesi tunggal merupakan kasus yang paling optimal dalam pengobatan. Walaupun kelihatannya cara ini mugkin dapat menolong tetapi tidak banyak penelitian yang memadai dilakukan sehingga hanya dikatakan membawa tindakan ini memberi hasil yang cukup menggembirakan.

(4) Terapi Non-bedah Lainnya
Terapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan hanya dilakukan bila terapi bedah reseksi dan Trans Arterial Embolisasi (TAE) ataupun Trans Arterial Chemoembolisation ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkin dilakukan lagi. Di antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton Beam Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Cryosurgery yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu) bukan kuratif (menyembuhkan) keseluruhannya.

c. Tindakan Transplantasi Hati
Bila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta) maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang. Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1. David C Wolf. Hemangiomas, Hepatic. Desember 8, 2009. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/177106-overview pada 1 Maret 15.30
2. Lee D. Hepatic Hemangioma. August 21, 2007. Diunduh dari http://www.medicinenet.com/hepatic_hemangioma/article.htm pada 1 Maret 15.32
3. Mukherjee S. Hepatocellular Adenoma. Januari 3, 2010. http://emedicine.medscape.com/article/170205-overview pada tanggal 1 Maret 17.37
4. Sudoya WA, Setiyohadi B, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jilid I. Jakarta: Internal Publishing. 2009

Reaksi:

1 komentar: