Thursday, April 8, 2010

Penatalaksanaan Trauma Uretra

PENATALAKSANAAN BEDAH PADA TRAUMA URETRA
Oleh Rizka Hanifah

Cedera uretra dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori besar berdasarkan lokasi anatomi trauma. cedera uretra posterior terletak di uretra pars membranosa dan prostat. Cedera ini yang paling sering berhubungan dengan trauma tumpul besar seperti tabrakan kendaraan bermotor dan besar jatuh, dan sebagian besar kasus-kasus seperti yang disertai dengan patah tulang panggul . Luka-luka ke uretra anterior terletak distal ke uretra bermembran. Kebanyakan cedera uretra anterior disebabkan oleh trauma tumpul ke perineum (cedera kangkang), dan banyak yang tertunda manifestasi, muncul tahun kemudian sebagai striktur uretra. 



Ketika dihadapkan dengan trauma uretra, keputusan manajemen awal harus dilakukan dalam konteks cedera lain dan stabilitas pasien. Pasien-pasien sering memiliki beberapa cedera, dan manajemen harus dikoordinasikan dengan spesialis lain, biasanya trauma, perawatan kritis, dan spesialis ortopedi. Cedera yang mengancam kehidupan harus dikoreksi pertama dalam algoritma trauma. Intervensi tradisional untuk laki-laki dengan cedera uretra posterior sekunder untuk fraktur panggul adalah penempatan kateter suprapubik untuk drainase kandung kemih dan memperbaiki tertunda berikutnya. Ini adalah pendekatan yang paling aman karena membangun drainase kemih dan tidak memerlukan manipulasi uretra serta mencegah hematoma yang disebabkan oleh fraktur panggul. Hal ini memungkinkan perbaikan formal yang akan dilaksanakan beberapa minggu kemudian dalam keadaan terkendali dan setelah resolusi hematoma. Kateter suprapubik dapat dengan aman ditempatkan baik percutaneously atau melalui pendekatan terbuka dengan sayatan kecil. bimbingan USG dapat membantu dalam pendekatan perkutan. 

Luka penetrasi pada uretra anterior harus diselidiki. Kerusakan hingga 2 cm dalam uretra bulbar dan hingga 1,5 cm pada uretra penis dapat diperbaiki terutama melalui anastomosis langsung melalui kateter dengan jahitan yang diserap. Ini adalah metode yang disukai untuk perbaikan luka-luka. Wanita yang mengalami cedera uretra jarang tapi layak pertimbangan khusus. Mekanisme ini melibatkan geser dari uretra jauh dari simfisis pubis oleh fraktur pelvis dan dapat dikaitkan dengan signifikan vagina dan cedera kandung kemih. 
Darah sering ditemukan dalam kubah vagina pada pemeriksaan panggul, dan bagian dari sebuah kateter uretra tidak mungkin atau tidak menghasilkan urin. Urethrography sulit untuk memperoleh diagnosis sering klinis. cedera kandung kemih bersamaan harus sering dikesampingkan dengan cystography CT. Para perempuan ini umumnya memiliki beberapa cedera, dan pendekatan manajemen harus mencerminkan ini. 
Drainase kandung kemih harus ditetapkan, metode yang termudah dan tercepat adalah penempatan kateter suprapubik yang diikuti oleh delayed evaluation dan rekonstruksi. Jika pasien sedang dieksplorasi untuk luka lain atau jika kateter suprapubik perkutan tidak dapat dengan aman ditempatkan, cystotomy dengan kateter uretra antegrade dapat membantu memperbaiki definitif dini dan meminimalkan morbiditas lebih lanjut. Penindak lanjutan dengan hati-hati sangt diperlukan untuk mengelola setiap inkontinensia yang dihasilkan atau gangguan ginekologis. 

Preoperative Rincian 
Dalam semua cedera uretra, lokasi cedera harus dilokalisasi dengan urethrography (dilakukan dengan pengulangan), cystogram antegrade melalui tabung suprapubik, dan cystoscopy, jika diperlukan. Jika perbaikan perineum terbuka dilakukan, pasien harus ditempatkan dengan posisi lithotomy. Akses ke kandung kemih melalui kateter suprapubik dapat digunakan. Eksplorasi untuk cedera uretra penis dapat dilakukan dalam posisi telentang, walaupun lithotomy juga dapat membantu jika pembedahan harus dilakukan ke dalam skrotum. 

Intraoperative Rincian 
Dalam rekonstruksi uretra terbuka, pembedahan uretra dengan hati-hati sangatlah penting. Beranastomosis harus dilakukan secara mukosa-ke-mukosa untuk memastikan penyembuhan yang tepat tanpa jaringan parut lebih lanjut. Mobilisasi yang berlebihan dari saluran kencing harus dihindari untuk mencegah penarikan dari penis. 
Dalam penyelarasan endoskopik, memiliki 2 urolog bekerja secara simultan dengan fluoroskopi adalah lebih baik. Satu harus melewati sebuah lingkup transurethrally dan yang lainnya harus bekerja melalui saluran suprapubik. Sering kali, cedera dianggap sebagai gangguan yang lengkap namun yang justru ditemukan adalah gangguan parsial, dan mukosa utuh dapat diikuti ke kandung kemih. 

Pascaoperasi Rincian 
Dalam perbaikan terbuka, kateter suprapubik dapat dilepaskan dengan segera, namun tetap meninggalkan kateter uretra untuk drainase dan stenting. Antibiotik dipertahankan selama 2 minggu, dan kateter akan dilepas setelah 4 minggu. Pola yang sama diikuti untuk prosedur endoskopik kecuali bahwa kateter urethral dibiarkan berdiamnya selama 6 minggu. Setelah kedua jenis prosedur, urethrography retrograde dapat diindikasikan untuk memastikan ekstravasasi tidak terjadi sebelum pelepasan kateter. Hal ini terutama berlaku bagi pasien yang sulit dalam penyembuhan luka seperti penderita diabetes. 

Tindak lanjut 
Dalam semua kasus cedera uretra, tindak lanjut harus mencakup penilaian sejarah berkemih pasien, status penahanan, dan potensi. Tidak diragukan lagi, tindak lanjut harus seumur hidup, walaupun dalam populasi trauma hal ini sering sulit dilakukan. Ulangi cystourethrography dan cystoscopy harus digunakan setiap kali terjadi perubahan berikut rekonstruksi.

TRAUMA URETRA INFERIOR
1. Immediate Management
Manajemen awal seharusnya terdiri dari cystostomy suprapubik untuk mendrainase urin. Sebuah insisi garis tengah perut bagian bawah harus dilakukan, dengan hati-hati untuk menghindari hematoma pelvis yang besar. Kandung kemih sering mengalami distensi karena volume akumulasi urin yang besar selama periode resusitasi dan persiapan operasi. Urin ini jernih dan bebas dari darah, tapi gross hematuria mungkin hadir. Kandung kemih harus dibuka di garis tengah dengan hati-hati dan diperiksa dengan seksama. Jika luka hadir, kandung kemih harus ditutup dengan jahitan menyerap material dan dimasukkan cystostomy tube untuk drainase kemih. The cystostomy suprapubik dipertahankan di tempat selama sekitar 3 bulan. Ini memungkinkan resolusi hematoma panggul, dan prostat dan kandung kemih perlahan-lahan akan kembali ke posisi anatomis mereka.
2. Delayed urethral reconstruction 
rekonstruksi uretra pada gangguan prostat dapat dilakukan setelah dalam waktu 3 bulan, dengan asumsi tidak ada abses panggul atau infeksi panggul persisten. Sebelum rekonstruksi,sebuah cystogram gabungan dan urethrogram harus dilakukan untuk menentukan panjang yang tepat dari uretra yang dihasilkan striktur. Penyempitan ini biasanya 1-2 cm dan terletak di posterior tulang kemaluan. Pendekatan yang umum dilakukan adalah rekonstruksi tahap tunggal dari ruptur uretra adalah dengan eksisi langsung dari area striktur dan anastomosis dari bulbus uretra langsung ke puncak prostat. Sebuah silikon kateter uretra 16f harus dibiarkan di tempat bersama dengan cystostomy suprapubik. Kateter dikeluarkan dalam waktu satu bulan
3. Immediate Urethral Ligament
Beberapa ahli bedah lebih memilih untuk menyetel kembali uretra segera. Insiden striktur, impotensi, dan inkontinensia tampaknya lebih tinggi dibandingkan dengan cystostomy segera dan rekonstruksi tertunda. Namun, beberapa penulis melaporkan keberhasilan dengan penataan kembali uretra segera.

TRAUMA URETRA ANTERIOR
Pengobatan
A. Tindakan Umum
Kehilangan banyak darah biasanya tidak terjadi. Jika pendarahan berat tidak terjadi, maka tekanan lokal untuk pengendalian dan diikuti oleh resusitasi diperlukan.

B. TINDAKAN SPESIFIK
1. Urethral Contusion
pasien dengan luka memar uretra menunjukkan tidak ada bukti pengeluaran darah, dan uretra tetap utuh. Setelah urethrography, pasien diperbolehkan untuk buang air; dan jika buang air terjadi seperti biasanya, tanpa rasa sakit atau pendarahan, tidak ada perlakuan tambahan diperlukan. Jika pendarahan terus berlanjut, drainase kateter uretra dapat dilakukan.

2. Urethral Laceration
Sebuah irisan kecil garis tengah di daerah suprapubik dengan mudah mengekspose kubah kandung kemih sehingga tabung suprapubik cystostomy dapat disisipkan, sehingga memungkinkan pengalihan kemih lengkap dimana sementara itu terjadi menyembuhkan luka uretra. Percutaneous cystostomy mungkin juga dapat digunakan dalam luka tersebut. Penyembuhan pada tempat cedera dapat menghasilkan pembentukan striktur. Sebagian besar striktur tidak parah dan tidak membutuhkan bedah rekonstruksi. kateter cystostomy suprapubik mungkin dilepaskan jika tidak ada ekstravasasi yang terjadi. Tindak lanjut dengan dokumentasi dari laju aliran kemih akan menunjukkan apakah terjadi obstruksi uretra akibat striktur.

3. Urethral Laceration with extensive urinary extravasation
Setelah luka besar, pengeluaran darah mungkin melibatkan perineum, skrotum, dan perut bagian bawah. Drainase pada area tersebut diindikasikan. Suprapubik cystostomy untuk pengalihan kemih diperlukan. Infeksi dan pembentukan abses umum terjadi dan membutuhkan terapi antibiotik.
4. Immediate Repair
Perbaikan segera luka uretra dapat dilakukan, tetapi prosedur ini sulit dan insiden timbulnya striktur tinggi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Cummings, JM. Trauma Urethral. 18 Agustus 2009. Di unduh pada tanggal 7 April 2010 pukul 21.00 dari http://emedicine.medscape.com/article/451797-treatment
2. Tanagho, EA. Smith’s General Urology. New York: Mc Graw Hill. 2008.


Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment