Tuesday, May 18, 2010

Radiologi Jantung

RADIOLOGI DAN PATOLOGI KLINIK KARDIOVASKULAR

Radiologi
Cardiac imaging
Modalitas yang dapat digunakan dalam pencitraan jantung, diantaranya:

1. Chest X-Ray
2. Ekokardiografi
3. Nuclear medicine
4. Computed Tomography (CT)
5. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
6. Cardiac arteriography



Chest X-Ray (Foto toraks)
Foto toraks adalah pencitraan tubuh melalui penyinaran tubuh pasien dengan radiasi ionisisasi berenergi tinggi (sinar-X) Perbedaaan penyerapan sinar radiasi oleh berbagai jaringan tubuh membentuk gambaran (bayangan) yang berbeda di film foto toraks. Untuk jaringan yang berat struktur atomnya rendah (seperti pada paru-paru) maka sinar radiasinya ditransmisikan secara baik ke film, oleh karena itu akan tampak gambaran berwarna warna hitam (radio lusen). Sedangkan Untuk jaringan yang berat struktur atomya sangat tinggi seperti pada tulang, sinar radiasi akan diserap dan diblok maka sinar ditransmisikan tidak sempurna/tidak ditransmisikan sama sekali sampai ke film sehingga tidak menghasilkan gambaran di film atau menghasilkan gambaran yang transparan (radio opaq). Jantung mudah dibedakan dari paru-paru karena jantung mengandung darah dengan densitas air lebih besar dibandingkan udara. Karena darah melemahkan x-ray lebih kuat dibandingkan dengan udara, jantung relatif tampak berwarna putih (namun kurang putih jika dibandingkan dengan tulang).

Analisis foto toraks untuk penyakit jantung:
o Pembesaran jantung: bentuk dan ukuran 
o Tampak keseluruhan: Cardiothoracic ratio (CTR) > 50%
o Pembesaran ruang-ruang jantung tertentu 
o Gambaran pericardial yang mencolok
o Perubahan paru-paru yang dihubungkan dengan penampakan jantung 
o Analisis mediastinumàukuran dan lokasi aorta dan vena sistemik yang besar (vena cava superior dan inferior) 
o Perubahan pembuluh darah besaràapakah ditemukan kalsifikasi, perpanjangan, atau aneurisma
o Penampakan posisi dari pacemaker 
o Anomali ekstrakardial yang diasosiasikan dengan penyakit jantung 

Radiologi foto polos normal jantung :
• Diameter keseluruhan kurang dari setengah diameter transversal toraks.
• Jantung pada toraks berada pada tiga perempat ke kiri dan seperempat ke kanan dari tulang belakang.
• CTI (Cardio Thoraxic Index/Ratio )= 40-50% 
1. Atrium Kanan
Perbesaran atrium kanan biasanya tidak terbatas (isolated) kecuali dengan adanya atresia tricuspid congenital atau kelainan Ebstein. Atrium kanan dapat melebar dengan adanya hipertensi pulmonal atau regurgitasi tricuspid. Batas kanan jantung melebihi sepertiga diafragma.

2. Ventrikel Kanan
Tanda klasik pembesaran ventrikel kanan adalah jantung boot-shaped dan pemenuhan (filling in) ruang udara retrosternal. Pemenuhan tersebut disebabkan oleh pergeseran letak transversal apeks ventrikel kanan saat ventrikel kanan melebar. Pembesaran ventrikel kanan sering terjadi pada penyakit katup mitral setelah terjadi hipertensi pulmonal. Jantung membesar ke kiri dengan apeks terangkat (di atas diafragma) dan segmen pulmonal ( arteri dan vena pulmonalis) menonjol.
3. Atrium Kiri
Pembesaran atrium kiri ditandai dengan :
a. Pelebaran left atrial appendage di mana biasanya tampak sebagai cembungan fokal dalam keadaan normal terdapat cekungan di antara arteri pulmonalis kiri dan batas kiri ventrikel kiri pada penampakan frontal.
b. Akibat pembesaran atrium kiri, mengangkat left main stem bronchus sehingga akan melebarkan sudut karina. 
c. Akibat pembesaran atrium kiri secara posterior, aorta torakalis tengah membengkok sampai rendah ke arah kiri.
4. Ventrikel Kiri
Tanda khas nya adalah kontur apeks yang jelas mengarah ke bawah, yang dibedakan pada pergeseran letak transversal seperti pada pembesaran ventrikel kanan. Apabila ada pembesaran ventrikel kiri, pada posisi lateral tampak sebagai tonjolan posterior, di bawah tingkatan annulus mitral. Jantung membesar ke kiri dengan apeks menekan/tertanam di diafragma, segmen pulmonal tidak menonjol.
5. Arteri pulmonalis
Pembesaran terlihat dengan hilus kiri yang jelas pada penampakan frontal dan prominent pulmonary outflow tract pada penampakan lateral. 
6. Aorta
Pada foto dada frontal, pelebaran aorta terlihat sebagai sebuah tonjolan mediastinum tengah kearah kanan. Terdapat juga tonjolan pada anterior mediastinum pada penampakan lateral, dibelakang dan superior terhadap pulmonary outflow tract. Pelebaran aortic root yang sering terlihat pada hipertensi sistemik lama yang tidak terkontrol. 


Pada PA pencitraan ventrikel kanan kurang baik, lebih baik pencitraan ventrikel kanan pada gambaran lateral jantung. Gambaran PA sering dikombinasikan dengan gambaran lateral sehingga menghasilkan penampakan 3 dimensi otot jantung. Gambaran PA lebih dipilih ketimbang gambaran AP, tetapi pada pasien2 yang terdapat di ruang ICU/ tidak dapat beranjak dari tempat tidur, gambaran AP lebih dipilih. Gambaran PA lebih dipilih karena bayangan sentral (penampakan jantung) lebih jelas terlihat/didefinisikan, gambaran paru-paru tidak begitu jelas sehingga tidak mengganggu penampakan jantung dan ruang perikardial, dan radiasi pada jaringan payudara dapat dikurangi. Pencitraan PA masih lebih baik daripada AP karena dapat memberi gambaran ukuran jantung yang mendekati aslinya, berbeda dengan cara AP yang menghasilkan ukuran jantung yang lebih besar 

Nuclear Medicine
Bahan radioaktif disuntikan ke tubuh pasien sehingga timbul radiasi dari tubuh pasien yang nantinya ditangkap oleh sebuah alat. Bahan radioaktif dibuat agar cenderung berkumpul di jaringan target. Nuclear imaging ini menunjukkan kelangsungan, fungsi, ketebalan miokardial; dilatasi atrium/ventrikel; penyakit katup jantung
Modalitas nuclear cardiology imaging:
• Planar imaging
• SPECT
• Nuclear blood-pool imaging of the heart
• PET
 Planar nuclear imaging menggunakan kamera besar berkristal yang berkilau dengan tabung photomultiplier yang menangkap radiasi nuclear yang terdapat pada organ target yang mengalami kelainan
• Aktivitas tinggi( tingkat kontraksinya tinggi)àarea terang
• Aktivitas rendahàarea gelap

 SPECT Imaging
Menggunakan kamera dengan cristal berkilau yang dihubungkan dengan tabung photo-multiplie multiple yang mendeteksi adanya radiasi dari dalam tubuh pasien. Posisi kepala kamera di berbagai sudut tubuh pasien dengan rentang 180O , dapat menggunakan kamera yang single maupun multiple(kamera yang multiple àakusisi kecepatannya tinggi). Hasilnya dapat diintegrasikan ke dalam software yang menghasilkan proyeksi gambar dari berbagai macam sisi. Sumbu pendek potongan SPECT imaging menunjukkan otot ventrikel kiri seperti kue donat sementara sumbu panjang venrtikal dan horizontal dari sumbu potong menunjukkan gambaran huruf U.

 PET Imaging
Menunjukkan aliran darah myocardial dan gambaran metaboliknya. Indikasinya adalah gambaran perfusi myocardial, ventrikulografi, (menilai ukuran dan fungsi jantung), dan PET scanà evaluasi perfusi dan metabolism jantung.

USG
Pemeriksaan ekokardiografi dan Doppler dapat menunjukkan berbagai kelainan anatomi dan gangguan yang menyertai serta membantu dalam memeriksa katup yang inkompeten dan stenotik serta fungsi ventrikel. Ekokardiografi dapat mendiagnosis aneurisma arkus aorta, aneurisma diseksi, kardiomiopati, dan efusi pericardium.
Ekokardiografi
Merupakan alat diagnostik dengan sensitifitas tinggi yang dapat mendeteksi berbagai macam penyakit jantung seperti penyakit jantung koroner, penyakit jantung katup, kardiomiopati, penyakit jantung hipertensi, masa tumor jantung, aneurisma pembuluh darah besar dan lain-lain. Terdiri dari beberapa jenis : 
1. Trans Esophageal Echocardiography (TEE)
Suatu pemeriksaan dengan memasukkan transduser endoskopi melewati mulut sampai ke esophagus untuk mengetahui struktur anatomi dan fungsi jantung secara lebih jelas.Terutama pada penderita yang diduga ada kebocoran sekat kelainan katup jantung dan bila diduga ada gumpalan darah. Pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk menentukan diagnostik pada pasien-pasien dengan gambaran Echocardiography yang tidak jelas pada pemeriksaan echo transtorakal. Hampir semua penyakit katup dengan segala penyebab dapat dideteksi dengan TEE dengan sensitifitas yang tinggi tanpa dilalui kateterisasi jantung.
Pemeriksaan TEE digunakan juga pada ruang operasi sebagai penuntun ahli bedah dalam melakukan perbaikan katup maupun mengganti katup jantung dengan katup buatan agar mendapat hasil yang optimal. Hal yang sama dapat dilakukan oleh ahli bedah anak dalam operasi. TEE juga digunakan di ruang kateterisasi pada prosedur ASO/ADO (Ampliatzer Sptal Occluder/ Ampleatzern Ductal Occluder).
2. Dobutamin Stress Echocardiography (DSE) 
Adalah suatu pemeriksaan stress echo dengan menggunakan infus obat Dobutamin yang bertujuan mendeteksi penyakit jantung koroner secara dini pada pasien dapat diperiksa dengan alat treadmill dan juga deteksi Viabilitas otot jantung terutama pada pasien dengan penurunan pompa jantung.
3. Treadmill Stress Echocardiography (TSE)
Pemeriksaan Stress Echo menggunakan alat treadmill bertujuan mendeteksi jantung koroner secara dini yaitu untuk mengetahui ada tidaknya penyempitan pembuluh darah koroner dan mengetahui viabilitas otot jantung dengan memantau gangguan gerakan otot jantung saat dipacu oleh latihan / treadmill, sehingga pemeriksaan ini mempunyai dampak pada terapi revaskularisasi (bedah pintas koroner atau balon angio plasti).
4. Tissue Doppler Imaging / TDI
Pemeriksaan ini biasanya dilakukan sebagai Konfirmasi fungsi diastolik dan peregangan Ventrikel kiri. Pada pasien yang biasanya bertambah sesak napas akan tetapi fungsi pompanya normal pada pemeriksaan Eko biasa, pada pemeriksaan ini dapat terlihat ketidaknormalannya.
Pemeriksaan DSE dan TSE perlu menghentikan obat Beta Bloker, 1 hari sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan TEE memerlukan puasa minimal 6 jam sebelumnya untuk mencegah muntah saat dilakukan pemeriksaan, sebab pada pemeriksaan ini dimasukkan transduser melalui mulut dan diberikan anestesi spray local.







Computed Tomography
Menggunakan sinar X untuk memotong-motong tubuh dari berbagai proyeksi. Gambaran yang dihasilkan merupakan hasil penyerapan jaringan terhadap sinar X berbeda-beda dari tiap jaringan yang didasari pada berat dari struktur atom jaringan tersebut. Kecepatan perputaran tabung dan detector sangat tinggi (>64x/detik)àmenghasilkan proyeksi gambar yang beragam yang dicitrakan secara digital. Sinar-sinar yang berhasil ditransmisikan oleh berbagai macam jaringan dalam tubuh akan ditangkap oleh photo-multiplier tubes dan diproses oleh komputer
 Jenisnya:
• CT: single/multislices(MSCT)
• MSCT dapat menggunakan contrast/tidak, CT angiography, dan CT jenis perfusi
 CT SCAN
• CT Scan dari organ dalam, tulang, jaringan lunak, dan pembuluh darah menghasilkan kejelasaan dan kenampakan yang lebih detail dari penggunaan sinar X yang biasa dilakukan, seperti pada foto toraks
 MSCT
• Karena kalsium adalah petanda dari CAD (coroner artery disease), deteksi jumlah kalsium dalam CT scan merupakan alat prognostic yang baikà dianalisis dalam calcium score
• Berikut ini tingkatannya:

 No evidence of CAD
 1-10à minimal evidence
 11-100àmild evidence
 101-400àmoderate evidence
 >400à extensive evidence

• Indikasi penggunaan calcium scoring of CAD adalah orang-orang yang memiliki risiko tinggi CAD-tanpa gejala (ex. tingkat kolesterol tinggi, memiliki sejarah keluarga CAD, diabetes, hipertensi, perokok, obesitas, dan orang-orang yang memiliki aktivitas fisik rendah)
 Keuntungannya:
• CT Kardiak untuk scoring kalsium tidak invasive dan dan baik untuk mengevaluasi apakah seseorang memiliki risiko tinggi terkena serangan jantung
• Tidak membutuhkan waktu yang lama, tidak menimbulkan nyeri, dan tidak menggunakan media kontras yang disuntikan
• Tidak ada sisa radiasi yang tertinggal pada tubuh pasien
• CT scan yang menggunakan sinar X biasanya tidak menimbulkan efek samping
 Risiko:
• Ada risiko menimbulkan kanker jika radiasi diberikan dalam dosis tinggi,efektif dosis radiasi yang dianjurkan adalah 2 mSv, ini sama saja kita dipajani sinar matahari selama delapan bulan
• Pada wanita hamil, kecuali ada indikasi medis yang mendesak
• Calcium scoring biasanya diiukuti dengan uji diagnostik lain untuk mengetahui penyakit jantung yang diderita pasien, dan ada kemungkinan uji diagnostik selain calcium scoring menimbulkan efek negative bagi pasien 
 INDIKASIà kalsifikasi arteri koronaria, penyakit pericardial, AVM pulmonal, cardiac masses, aneurisma aorta, dan prognosis penanganannya. 

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
MRI mampu memeriksa jantung pada tiap bidang dan sangat bermanfaat pada berbagai situasi klinik termasuk efusi pericardium, hipertropik kardiomiopati, penyakit jantung congenital dan valvular. Magnetic Resonance Angiography (MRA) memiliki kemampuan untuk menyediakan metode pencitraan non-invasif pada berbagai kelainan vascular seperti aneurisma, diseksi, stenosis, oklusi, dan kelainan congenital. 
1. Penyakit Jantung Hipertensi
Hipertensi sistemik yang berlangsung lama menyebabkan kenaikkan ventrikel kiri. Hipertensi ringan tidak menyebabkan kelainan konfigurasi jantung, namun hipertensi berat menimbulkan perubahan-perubahan pada jantung yang tampak pada foto toraks. Gambaran radiologisnya antara lain :
a. Keadaan awal batas kiri bawah jantung menjadi bulat karena hipertrofi konsentrik ventrikel kiri.
b. Apeks jantung membesar ke kiri dan ke bawah
c. Aortic knob membesar dan menonjol disertai kalsifikasi
d. Aorta decendens dan decendens melebar dan berkelok, ini disebut pemanjangan aorta.elongatio aortae

2. Gagal Jantung
a. Gagal Jantung Kiri
- Distensi vena di lobus superior, bentuknya menyerupai huruf Y, dengan cabang lurus mendatar ke lateral.
- Batas hilus pulmo terlihat kabur
- Menunjukkan adanya edema pulmonum keadaan awal]Terdapat edema pulmonum, meliputi edema paru intersisial dan alveolar
b. Gagal Jantung Kanan
- Vena cava superior melebar, terlihat sebagai pelebaran suprahiller kanan sampai ke atas
- Vena azygos membesar sampai mencapai lebih dari 2 mm
- Efus pleura, baisanya terdapat di sisi kanan atau terjadi bilateral
- Interlobobar efussion atau fissural efussion. Sering terjadi pada fissure minor, bentuknya oval atau elips. Setelah gagal jantung dapat diatasi, maka efusi tersebut menghilang, sehingga dinamakan vanishing lung tumor sebab bentuknya mirip tumor paru.
- Edema pulmonal intersisial : merupakan penonjolan pembuluh darah pada lobus atas dan penyempitan pembuluh darah pada lobus bawah.
- Edema pulmonal alveolus : akibat meningkatnya tekanan vena
- Kadang-kadang disertai dengan efusi pericardial.
Radiologi pada penyakit kardiovaskuler lainnya:
• Penyakit jantung hipertensi : gambaran pembesaran ventrikel kiri.
• Penyakit jantung kongestif : pembesaran jantung kiri dan kanan, hilus melebar, corakan vaskuler meningkat.
• Penyakit jantung rematik (tersering mengenai katup mitral ) : Mitral Insuffisiensi (MI) = gambaran pembesaran atrium kiri dan ventrikel kiri, Mitral Stenosis (MS) = gambaran pembesaran atrium kiri dan ventrikel kanan.
• Penyakit jantung kongenital : 
ASD = gambaran pembesaran atrium kanan dan ventrikel kanan, arteri pulmonalis melebar. VSD = gambaran pembesaran atrium kiri dan ventrikel kiri (defek kecil), ditambah gambaran pembesaran ventrikel kanan (defek besar).PDA = gambaran pembesaran atrium kiri, ventrikel kiri, ventrikel kanan, serta hilus lebar.

Coronary Anteriography
Menggunakan sinar X
Tujuan:
 Untuk menentukan apakah terdapat obstruksi yang ekstensive pada CAD, jika modalitas lain tidak dapat memastikan diagnosis CAD ini.
 Untuk menilai kemungkinan dan kecocokan dari berbagai macam bentuk terapi (revakularisasi perkutan dan operasi)
 Untuk menunjukkan prosedur intervensi (invasive procedure)
 Sebagai alat penelitian dalam penilaian hasil treatment dan progresivitas/ penurunan arterosklerosis koroner
• Mebutuhkan gambaran kiri (LCA) dan kanar (RCA) arteri untuk melengkapi struktur anatomi dan menghindari tumpang tindih antar pembuluh darahàposterior-anterior, left anterior oblique, dan right anterior oblique
• Left ventrikulogranà gambaran right anterior oblique dengan menyuntikan kontras ke dalam rongga untuk mempelajari fungsi miokardial
• Modalitas dipakai untuk mengevaluasi arteri dan vena koronaria, ruang jantung, dan katup jantung

Pemeriksaan Laboratorium Penyakit Jantung Iskemik
Infark Miokard (MCI / Myocardial Infarction)
Pemeriksaan laboratorium membantu klinik melengkapi syarat-syarat diagnostik pada MCI terutama dalam stadium permulaan, dapat dibagi dalam 3 golongan :
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan enzim jantung
3. Pemeriksaan laboratorium lain untuk mencari keadaan/penyakit lain yang sering menyertai MCI.
Pada MCI terjadi mionekrosis, akibatnya pada pemeriksaan darah rutin terlihat kelainan sebagai berikut :
• Jumlah leukosit dalam darah perifer meninggi dan sering disertai pergeseran ke kiri. Lambat laun jumlah leukosit menurun pada hari-hari berikutnya.
• Laju endap darah naik, yang pada hari-hari berikutnya lebih meningkat. Namun, kelainan ini tidak khas dan tidak selalu timbul.
Pada pemeriksaan enzim terlihat :
• SGOT dan CPK 
Enzim-enzim jantung yang bermanfaat dalam diagnosis dan pemantauan MCI di antaranya :
• SGOT/AST à kadarnya naik sekitar 6-8 jam setelah mulainya MCI dan umumnya mencapai kadar normal pada hari ke-5 (bila tidak ada penyulit). 
• LDH à kadarnya naik dalam waktu 24 jam setelah terjadinya MCI, mencapai kadar tertinggi pada hari ke-4 dan menjadi normal kembali dalam waktu 8-14 hari. Isoenzim terpenting adalah α HBDH (LDH 1). 
• CK/CPK à kadarnya naik sekitar 6 jam setelah berjangkitnya MCI dan pada kasus-kasus tanpa penyulit mencapai kadar tertinggi dalam waktu 24 jam untuk menjadi normal kembali dalam waktu 72-96 jam. Terdapat 3 isoenzim CK : MM (otot skelet), MB (miokardium à merupakan 5-15% dari CPK total), dan BB (otak).
• CK-MB à isoenzim CK yang spesifik untuk sel otot jantung, karena itu kenaikan aktivitas CK-MB lebih mencerminkan kerusakan otot jantung. Kadar CK-MB seperti CK (total) mulai naik 6 jam setelah mulainya MCI, mencapai kadar tertinggi lebih kurang 12 jam kemudian dan biasanya lebih cepat mencapai kadar normal daripada CPK, yaitu 12-48 jam. Sensitivitas tes CK-MB sangat baik (hampir 100%) dengan spesifitas agak rendah. Untuk meningkatkan ketelitian penentuan diagnosis MCI dapat digunakan rasio antara CK-MB terhadap CK total. Apabila kadar CK-MB dalam serum melampaui 6-10% dari CK total, dan tes-tes tersebut diperiksa selama 36 jam pertama setelah onset penyakit maka diagnosis MCI dapat dianggap hampir pasti.
• Troponin à dibedakan 3 tipe yaitu : C, I, dan T di mana I dan T lebih spesifik untuk otot jantung. Troponin adalah protein spesifik berasal dari miokard (otot jantung), kadarnya dalam darah naik bila terjadi kerusakan otot jantung. Kadar troponin dalam darah mulai naik dalam waktu 4 jam setelah permulaan MCI, selanjutnya meningkat terus dan dapat diukur sampai satu minggu. Tes troponin sebaiknya disertai dengan pemeriksaan lain seperti CK-MB, CK, CRP, hs-CRP, dan AST.
Untuk pemeriksaan laboratorium lain yang digunakan dalam mencari keadaan/penyakit lain sebagai penyerta MCI di antaranya :
• Gula darah postprandial atau bila perlu tes toleransi glukosa
• Pemeriksaan profil lipid (kolesterol total, trigliserida, HDL kolesterol, LDL kolesterol)
• Pemeriksaan faal ginjal bila ada hipertensi
Dalam pemeriksaan profil lipid, harus diketahui terlebih dahulu istilah lipoprotein. Lipoprotein adalah kompleks dari lipid (fosfolipid, kolesterol, trigliserida) dan protein dalam konsentrasi yang berbeda-beda. Lipid tak dapat larut dalam air, sehingga tugas lipoprotein adalah mengangkut lipid ini. 
Terdapat 4 lipoprotein : HDL (partikel paling kecil, komposisi protein paling banyak dan trigliserida paling sedikit), LDL (komposisi kolesterol paling banyak), VLDL, dan kilomikron (komposisi protein dan kolesterol paling sedikit, trigliserida paling banyak). 
Ternyata, di samping dari faktor risiko seperti hipertensi, DM, hiperkolesterolemia, dan merokok, fraksi-fraksi lipoprotein (kilomikron, VLDL, LDL, dan HDL kolesterol) memegang peranan penting dalam risiko pembentukan proses aterosklerosis dan menyebabkan penyakit jantung koroner. 
Kilomikron mentransfer lemak dari usus dan tidak berpengaruh dalam proses aterosklerosis. Meningginya LDL dan VLDL akan meningkatkan proses aterosklerosis dan risiko penyakit jantung. Meningginya kadar HDL akan berbanding terbalik dengan risiko penyakit jantung koroner.

Angina Pektoris Tidak Stabil
Pemeriksaan troponin T atau I dan pemeriksaan CK-MB telah diterima sebagai penanda paling penting dalam diagnosis Sindrom Koroner Akut (SKA). Menurut European Society of Cardiology (ESC) dianggap ada mionekrosis bila troponin T atau I positif dalam 24 jam. Troponin tetap positif sampai 2 minggu. Risiko kematian bertambah dengan tingkat kenaikan troponin.
Kenaikan CRP dalam SKA berhubungan dengan mortalitas jangka panjang. Marker yang lain seperti amioid A, interleukin-6 belum secara rutin dipakai dalam diagnosis SKA.

Angina Pektoris Stabil
Beberapa pemeriksaan lab yang diperlukan antara lain : hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan pemeriksaan terhadap faktor risiko koroner seperti gula darah, profil lipid, dan penanda inflamasi akut bila diperlukan, yaitu bila nyeri dada cukup berat dan lama, seperti enzim CK/CKMB, hs-CRP, troponin.

DAFTAR PUSTAKA
Alwi Idrus. Radiologi Jantung. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. 2009. Jakarta : Internal Publishing ; 1539-1543
Patel Pradip R. Sistem Kardiovaskular. Lectures Note Radiologi. Edisi 2. 2007. Jakarta : Erlangga Medical Series ; 65-73
Malueka Rusdy Ghazali, Majid Nunu Nurkholish, Fahmi M Muhammad Nailul. Thoraks. Radiologi Diagnostik. 2008. Yogyakarta : Pustaka Cendikia Press ; 72-73
http://www.jantunghipertensi.com/index.php?option=com_content&task=view&id=214&Itemid=32&month=2&year=2008 ( diunduh : 3 Mei 2010, pukul 21.00)
Slide Kuliah Radiologi oleh dr. Indrati Suroyo, SpRad (K)
Kosasih EN, Kosasih AS. Tafsiran Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik. Edisi ke-2. Tangerang : Karisma Publishing Group; 2008. p.283-6 dan p.326-9.
Trisnohadi HB. Angina Pektoris Tak Stabil dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi ke-5. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Interna Publishing; 2009. p.1729-30.
Rahman AM. Angina Pektoris Stabil dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi ke-5. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Interna Publishing; 2009. p.1736.

Reaksi:

2 komentar: