Saturday, June 19, 2010

Sesak Nafas pada Penyakit Paru-Paru (DISPNEA)

SESAK NAPAS & NYERI DADA
PADA PENYAKIT SISTEM RESPIRASI
OLEH RIZKA H

Definisi Sesak Napas


Dispnea (breathless) adalah keluhan yang sering memerlukan penanganan darurat tetapi intensitas dan tingkatannya berbeda-beda.1,2 Ada yang berupa rasa tidak nyaman di dada yang bisa membaik sendiri, atau yang membutuhkan bantuan nafas yang serius, hingga yang dapat berakibat fatal. Sesak nafas juga dapat diartikan sebagai merupakan suatu pengalaman subjektif seseorang akan ketidaknyamanan bernapas yang terdiri dari sensasi yang intensitasnya berbeda. Pengalaman itu merupakan interaksi dari fisiological, psikologikal, sosial, dan faktor lingkungan, dan dapat diinduksi secara respon psikologikal dan kelakuan.1 Keluhan dispnea tidak selalu disebabkan karena penyakit; sering pula terjadi pada keadaaan sehat tetapi terdapat stres psikologis.2

Penyebab Sesak Napas dapat berasal dari berbagai tempat di paru
  • Penyakit Saluran Napas seperti asma, emfisema Adult respiratory distress syndrome (ARDS), bronkitis kronik, 
  • Penyakit Parenkimal 
  • Penyakit Vaskular Paru seperti Hipertensi paru primer
  • Penyakit pleura seperti Pneumotoraks, 
  • Penyakit Dinding Paru seperti trauma,
  • Penyakit venooklusi paru seperti fibrosis, dll

Klasifikasi Dispnea
Dyspnea biasanya ditentukan dengan klasifikasi Hugh-Jones yang dapat dibagi menjadi:
  • Derajat pertama: kerja tampak sama dengan mereka yang memiliki usia sama, berjalan, naik tangga mungkin seperti orang sehat lainnya.
  • Derajat dua: walaupun obstruksi tidak didapatkan, pasien tidak dapat untuk berjalan seperti orang lainnya yang berusia sama.
  • Derajat tiga: walaupun tidak dapat berjalan seperti orang sehat pada level biasa, pasiennya masih dapat berjalan satu kilometer atau lebih dengan langkahnya sendiri. 
  • Derajat empat: orang berjalan 50 m atau lebih membutuhkan istirahat atau tidak dapat melanjutkannya.
  • Derajat lima: sesak napas terjadi ketika ganti baju atau istirahat; dan orang tersebut biasanya tidak dapat meninggalkan rumah.

Mekanisme3
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebabkan gangguan pada pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat. Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.

Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurunan terhadap compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka semakin besar gradien tekanan transmural yang harus dibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance paru bisa bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama.

Sumber penyebab dispnea termasuk:3
1. Reseptor-reseptor mekanik pada otot-otot pernapasan, paru, dinding dada dalam teori tegangan panjang, elemen- elemen sensoris, gelendong otot pada khususnya berperan penting dalam membandingkan tegangan otot dengan derajat elastisitas nya. Dispnea dapat terjadi jika tegangan yang ada tidak cukup besar untuk satu panjang otot.
2. Kemoreseptor untuk tegangan CO2 dan O2.
3. Peningkatan kerja pernapasan yang mengakibatkan sangat meningkat nya rasa sesak napas.
4. Ketidak seimbangan antara kerja pernapasan dengan kapasitas ventilasi

Patofisiologi 
Dispnea mungkin disebabkan gangguan fisiologis akut seperti asma bronchial, emboli paru, pneumotoraks, atau infark miokard. Serangan berkepanjangan selama berjam-jam hingga berhari-hari lebih disebabkan akibat eksaserbasi penyakit paru yang kronik atau prosesif dari efusi pleura atau gagal jantung kongestif.1

Penggambaran Patofisiologi
  1. Konstriksi atau sensasi dada terjepit Bronkokonstriksi, edema interstitial (asma, iskemi miokardial)
  2. Meningkatnya kerja dan usaha untuk bernapas. Obstruksi jalan napas, penyakit neuromuskular (PPOK, asma sedang sampai parah, miopati, kiposkoliosis)
  3. Lapar udara, membutuhkan pernapasan, urge to breathe. Meningkatnya gerakan untuk bernapas (CHF, embolisme pulmonary, obstruksi aliran udara yang sedang hingga parah)
  4. Tidak dapat bernapas dalam, bernapas yang tidak memuaskan. Hiperinflasi (asma, PPOK) dan terbatasnya volume tidal (fibrosis pulmonal, restriksi dinding dada)
  5. Pernapasan yang berat dan cepat Deconditioning.

Penegakan Diagnosis

Anamnesis
Saat mengevaluasi pasien dengan nafas yang pendek, satu hal yang harus ditentukan pertama kali adalah berapa lama hal tersebut telah termanifestasi. Pasien yang sebelumnya dalam keadaan baik dan kemudian mengalami sesak nafas akut (selama beberapa jam sampai hari) dapat saja memiliki jenis penyakit akut yang mengenai:4
  • Saluran pernafasan (serangan akut asma), 
  • Parenkim paru (acute pulmonary edema atau proses infeksi akut seperti bakterial pneumonia), 
  • Rongga pleura (pneumotoraks)
  • Vaskularisasi paru (emboli paru)
Presentasi dari subakut (selama beberapa hari hingga minggu) dapat memberi kesan yakni:
  • Eksaserbasi penyakit saluran nafas yang ada sebelumnya (asma atau chronic bronchitis)
  • Infeksi parenkimal yang berjalan lambat (Pneumocystis carinii, pneumonia pada pasien AIDS, mycobacterial or fungal pneumonia)
  • Proses inflamasi non-infeksi yang berjalan relatif lambat (Wegener’s granulomatosis, eosinophilic pneumonia, bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia, dll)
  • Penyakit neuro muskular (Guillain-Barre´ syndrome, myasthenia gravis),
  • Penyakit pleura (efusi pleura dengan berbagai penyebab atau penyakit jantung kronik) 
Sebuah presentasi kronik (selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun) sering diindikasikan sebagai penyakit paru obstruksi kronik, penyakit paru interstisial kronik, atau penyakit jantung kronik.4

Pasien seharusnya ditanya penggambaran dari ketidaknyamanannya seperti efek dari posisi mereka, infeksi, dan stimulus lingkungan pada dyspnea, contohnya adalah:2
  • Orthopnea, yakni Dispnea yang terjadi pada posisi berbaring. Pada umumnya merupakan indikator dari CHF, perusakan mekanikal dari diafragma diasosiasikan dengan obesitas, atau asma dipicu reflux esofageal dan paralisis diafragma bilateral.
  • Platipneu, yaitu Dispnea yang terjadi pada posisi tegak dan akan membaik jika penderita dalam posisi berbaring. Keadaan ini terjadi pada abnormalitas vaskularisasi paru seperti pada COPD berat.
  • Trepopneu, yakni Jika dengan posisi bertumpu pada sebuah sisi, penderita dispnea dapat bernafas lebih enak. Hal ini dapat ditemui pada penyakit jantung.
  • Exertional Dispnea, yakni dispnea yang disebabkan karena melakukan aktivitas. Intensitas aktivitas dapat dijadikan ukuran beratnya gangguan nafas.
  • Nocturnal dyspnea, yakni sesak nafas pada malam hari, biasnaya pasien akan terbangun tengah malam. Hal ini mengindikasikan CHF atau asma.
  • Intermittent episodes of dyspnea, yakni menunjukkan episode dari iskemi miokard, bronkospasme, atau embolisme pulmonary.
Keluhan sesak nafas juga dapat disebabkan oleh keadaan psikologis. Jika seseorang mengeluh sesak nafas tetapi dalam exercise tidak timbul maka dapat dipastikan keluhan sesak nafasnya disebabkan oleh keadaan psikologis. Jangan lupa untuk menanyakan kebiasaan merokok, minuman keras, penggunaan jarum suntik pada pasien, riwayat penyakit dahulu, dan apakah pasien dalam waktu-waktu dekat ini pergi daerah yang terdapat penyakit endemik paru.2

Gejala yang menyertai:1
  • Nyeri dada disertai sesak mungkin karena emboli paru, infark miokard atau penyakit pleura
  • Batuk sputum purulen dengan sesak disebabkan infeksi atau radang kronikseperti bronkitis atau radang mukosa saluran napas
  • Demam menggigil, tanda-tanda infeksi
  • Hemoptosis, ruptur kapiler misal karena emboli paru, tumor, atau radang saluran napas
Terpajan Keadaan lingkungan atau zat tertentu:1
  • Alergen; seperti serbuk, jamur, atau zat kimia yang mengakibatkan sesak.
  • Debu, asap, bahan kimia sehingga mengiritasi jalan napas kemudian terjadi bronkospasme.
  • Obat-obatan/injeksi dapat mengakibatkan reaksi hipersensitivitas yang mengakibatkan sesak
Pemeriksaan Fisik1
Tekanan darah, temperatur, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas menentukan tingkat keparahan penyakit. Seorang pasien sesak dengan tanda-tanda vital normal biasanya menderita penyakit kronik atau ringan, sementara pasien yang memperlihatkan perubahan nyata pada tanda-tanda vital biasanya mengalami gangguan akut yang memerlukan evaluasi dan pengobatan segera. 

  1. Temperatur: <35°C atau >41°C atau sistolik dibawah 90 mmHg menandakan hal gawat
  2. Pulsus Paradoksus: pada fase inspirasi terjadi peningkatan tekanan arteri >10mmHg yang menyebabkan kemungkinan udara terperangkap (air trapping). Contoh pada asma, PPOK eksaserbasi akut. Ketika obstruksi saluran nafas menurun, variasi itu meningkat; dan ketika obstruksi membaik, pulsus paradoksus menurun.
  3. Frekuensi Napas: < 5kali/menit menunjukan hipoventilasi; kemungkinan respiratory arrest. Jika frekuensi napas 35 kali/menit, diduga ada gangguan parah. Frekuensi yang lebih cepat dapat terlihat beberapa jam sebelum otot-otot nafas menjaid lelah dan terjadi gagal nafas. 
Pemeriksaan Umum1
  • Tampilan Umum. 
    • Pasien mengantuk dengan napas lambat dan pendek. Bisa disebabkan obat-obatan tertentu, retensi CO2, gangguan SSP(stroke, edema serebral,dan lainnya). 
    • Pasien gelisah dengan napas cepat dan dalam disebabkan hipoksemia berat karena penyakit paru/saluran napas, jantung, serangan cemas (anxiety attack), histerical attack.
  • Kontraksi otot bantu napas. Otot bantu napas di leher dan otot-otot interkostal akan berkontraksi pada keadaan obstruksi moderat hingga parah. Asimetri gerakan dinding dada/deviasi trakea juga dapat dideteksi. Pada Tension Pneumotorax-suatu keadaan gawat darurat-sisi yang terkena akan membesar pada tiap inspirasi dan trake terdorong ke sisi sebelahnya.
  • Tekanan vena jugularis. peninggiannya menandakan adanya peningkatan tekanan atrium kanan.
  • Palpasi 
    • Palpasi dimulai dengan memeriksa telapak tangan dan jari, leher, dada, dan abdomen. Jari tabuh bisa didapatkan pada kanker paru, abses paru, emfisema, serta bronkoelaktasis.
    • Palpasi dada akan memberikan informasi tentang penonjolan di dinding dada, nyeri tekan, gerakan pernafasan yang simetris atau asimetris, derajat ekspansi dada, dan untuk menentuka tactile vocal fremitus. 
    • Pemeriksaan tactile vocal fremitus berdasarkan persepsi telapak tangan terhadap vibrasi di dada yang disebabkan oleh adanya transmisi getara suara dari laring ke dinding dada.2 Tertinggalnya hemitoraks pada lateral bawah rib cage paru menunjukan gangguan perkembangan hemitoraks tersebut. Dapat diakibatkan: obstruski bronkus utama, pneumothorax, atau efusi pleura.1 
    • Menurunnya fremitus traktil dengan meminta pasien menyebut tujuh tujuh berulang-ulang palpasi pada area atelektasis menunjukan bronkus tersumbat atau efusi pleura. Meningktanya fremitus disebabkan konsolidasi parenkim pada area yang inflamasi.1
  • Perkusi
    • Hipersonor. Terjadi pada hiperinflasi pada serangan asma akut, emfisema,pneumotoraks.
    • Redup(dullness). Terjadi akibat konsolidasi paru atau efusi pleura. 
  • Auskultasi
    • Ronki kasar dan nyaring (coarse rales dan wheezing) menunjukan obstruksi parsial atau penyempitan saluran napas.
    • Ronki basah dan halus (fine, moist rales) berarti parenkim paru berisi cairan. 
    • Ronki bilateral (bilateral rales) disertai irama gallop menunjukan gagal jantung kongestif
    • Sesak napas dengan sakit dada, kemungkinan friction rub. 
Terapi Oksigen4
Terapi O2 merupakan salah satu dari terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat. Tujuan utama pemberian O2 adalah (1) untuk mengatasi keadaan Hipoksemia sesuai dengan hasil Analisa Gas Darah, (2) untuk menurunkan kerja nafas dan menurunkan kerja miokard.

Syarat-syarat pemberian O2 meliputi : 
o Konsentrasi O2 udara inspirasi dapat terkontrol
o Tidak terjadi penumpukan CO2
o Mempunyai tahanan jalan nafas yang rendah
o Efisien dan ekonomis
o Nyaman untuk pasien

Dalam pemberian terapi O2 perlu diperhatikan “Humidification”. Hal ini penting diperhatikan oleh karena udara yang normal dihirup telah mengalami humidfikasi sedangkan O2 yang diperoleh dari sumber O2 (Tabung) merupakan udara kering yang belum terhumidifikasi, humidifikasi yang adekuat dapat mencegah komplikasi pada pernafasan. 

Nyeri Dada
Nyeri dada dapat disebabkan oleh penyakit jantung, paru atau nyeri alih abdomen. Nyeri dada pada paru dapat disebabkan oleh penyakit sistem pernafasan yang biasanya berasal dari keterlibatan pleura parietalis. Akibatnya, sakitnya sering ditekankan saat gerakan pernafasan yang sering disebut pleuritic. Contoh umum yang termasuk gangguan pleura primer, seperti neoplasma atau gangguan peradangan melibatkan pleura, atau gangguan parenkim paru yang meluas ke permukaan pleura, seperti pneumonia atau infark paru.2 Ada dua jenis nyeri dada karena nyeri paru: pleuritik dan trakeobronkial.1

Nyeri Pleuritik
Nyeri pleuritik adalah salah satu dari dua jenis nyeri dada; nyeri dada yang lain adalah nyeri sentral (central pain, viseral pain). Nyeri pleuritik dapat ditentukan lokasinya dengan mudah, rasa nyeri ini intensitasnya bertambah jika batuk atau bernafas dalam. Nyeri pleuritik berkaitan dengan penyakit yang menimbulkan inflamasi pada pleura parietalis, seperti infeksi, tumor. Parenkim paru tidak sensitif terhadap rasa sakit, baik rangsangan langsung maupun tidak langsung. Rasa nyeri pada pneumonia atau peradangan paru biasanya disebabkan karena reaksi pleura. Rasa nyeri pada kanker paru merupakan indikasi adanya invasi pada pleura atau dinding dada.5 Pada beberapa pasien tertentu, rasa nyeri dapat timbul tanpa adanya invasi pleura dan dinding dada. Iritasi nervus interkostalis (herpes zooster, spinal nerve root disease) juga dapat menimbulkan nyeri dinding dada yang terlokalisasi. Kostokondritis sendi kostosternal ke-2 sampai 4 (sindrom Tietze) sering menyerupai nyeri miokardial iskemik. Iritasi pada diafragma perifer akan dihantarkan ke dinding dada terdekat, sedangkan rasa nyeri yang berasal dari diafragma sentral dihantarkan melalui nervus frenikus, dan dapat dirasakan di daerah trapezius ipsilateral pada basis leher dan bahu.5

Penyebab nyeri pleuritik yakni :
Gangguan Mekanis Gangguan Peradangan Neoplasma Paru Penyakit Otoimun
Pneumotoraks Infeksi Primer SLE
Hemotoraks Infark Paru Metastatis Artritis reumatoid
Skleroderma

Diagnosis1
a. Nyeri pleuritik yang terjadi tiba-tiba terutama setelah batuk atau bersin menandakan kemungkinan terjadi pneumotoraks Kejadian ini sering disertai rasa sesak.
b. Demam dan batuk produktif yang menyertai nyeri dada menandai terjadinya infeksi parenkim dan pleura
c. Hemoptisis yang terjadi tiba-tiba dicurigai adanya emboli paru, sedangkan nyeri semakin hebat pasca hemoptisis lebih cenderung karena kanker paru
d. Penyakit autoimun sering dikaitkan dengan radang pleura non spesifik yang mengarah ke pleuritis

Pemeriksaan fisik1
a. Melemahnya bunyi nafas; pekak/redup pada perkusi dan melemahnya frenitus merupakan tanda efusi pleura.
b. Adanya friction rub pada inspirasi dan ekspirasi menandakan terjadinya perandangan pleura

Pencitraan1
Pneumotoraks, efusi pleura dapat identifikasi dnegan foto toraks posteanterior, lateral dan dekubitus lateral. Sedangkan diagnosis etiologi efusi pleura memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.


Tatalaksana nyeri pleuritik1
Nyeri dapat dikurangi dengan indometasin 25 mg, oral, 3 kali sehari. Sedangkan cara terbaik untuk menghilangkan nyeri adalah mengobati penyakit dasarnya.

Nyeri Trakeobronkitis1
Adalah sensasi terbakar di daerah substernal yang makin memburuk dengan batuk. Hal ini disebabkan oleh radang akut pada cabang trakeobronkial.

Diagnosis Rasa Sakit Trakeobronkitis

Anamnesis 
Nyeri berlangsung berjam-jam hingga berhari-hari. Perburukan nyeri karena batuk dan lokasinya pada daerah substernal yang membedakan dengan nyeri pleuritik. 

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan apa-apa keculai berupa ronki kasar pada auskultasi.

Tatalaksana nyeri trakeobronkial
Pengobatan atas penyebabnya adalah terapi utama. Terapi simptomatik dapat diberikan penekan batuk dengan kodein fosfat 15-30 mg, 3-4 kali sehari.

Kesimpulan : 
Dispnea bersifat subjektif dan memiliki tekanan yang berbeda-beda. Penyebab dari timbulnya sesak nafas ini juga dapat ditimbulkan dari berbagai bagian dalam sistem respirasi seperti, obstruksi saluran nafas, jaringan parenkim paru, hingga vaskularisasi paru. Dalam mengevaluasi sesak nafas perlu diperhatikan lama onset terjadinya, posisi atau aktifitas yang menyebabkan sesak nafas, tanda vital, serta pemeriksaan fisik lainnya. Ada dua jenis nyeri dada karena nyeri paru: pleuritik dan trakeobronkial. Nyeri pleuritik dapat ditentukan lokasinya dengan mudah, rasa nyeri ini intensitasnya bertambah jika batuk atau bernafas dalam. Nyeri pleuritik berkaitan dengan penyakit yang menimbulkan inflamasi pada pleura parietalis, seperti infeksi, tumor. Nyeri traakeobronkial adalah sensasi terbakar di daerah substernal yang makin memburuk dengan batuk. Hal ini disebabkan oleh radang akut pada cabang trakeobronkial.

Daftar Pustaka
1. Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2009.
2. Djojodibroto DR. Respirologi. Jakarta: EGC. 2007. h.64-68
3. Price, Sylvia Anderson dan Lorraine MW. Patofisiologi Vol 1. ed 6. Jakarta : EGC. 2005.
4. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Edition. In Drazen M Jeffrey, Weinberger E Steven. Approach To The Patient With Disease Of The Respiratory System. New York: McGraw-Hill Professional. 2004. h.1495-1497
5. Rasmin M. Terapi Oksigen. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Jakarta. 2006.


Reaksi:

1 komentar:

  1. postingan yang bagus tentang sesak nafas pada penyakit paru"

    ReplyDelete