Wednesday, December 8, 2010

Diagnosis Laboratorium Penyakit Jantung

Diagnosis Laboratorium Penyakit Kardiovaskular
Penyakit jantung yang paling sering terjadi yaitu ischemic heart disease, acute coronary syndrome, dan rheumatic heart disease. Ischemic heart disease dikarenakan aterosklerosis, jadi di kuliah ini dibahas cukup dalam tentang aterosklerosis. Tergantung dari lokasinya, aterosklerosis menyebabkan ischemic heart disease, kalo pada sistem serebrovaskular jadi stroke, dan juga bisa menyebabkan penyakit pembuluh darah perifer.

ATEROSKLEROSIS
ateroma: tumor jinak sel otot polos dalam dinding pembuluh darah.
sklerosis: pertumbuhan berlebihan dari jaringan ikat fibrosa.
Jadi aterosklerosis adalah kondisi dengan ateroma dan sklerosis disertai dengan akumulasi lipid yang berlebihan , dinamis dan progresif , penyebabnya kombinasi dari disfungsi endotel dan inflamasi.

Timeline aterosklerosis: Gambarnya liat di slide yaa.
Foam cells fatty streak intermediate lesion atheroma fibrous plaque complicated lesion/rupture.

Tahapan aterosklerosis: sambil diliat gambarnya di slide 7-9 ya..
- Merokok, hipertensi, radikal bebas, dan banyak hal lainnya menyebabkan disfungsi endotel.
- Terjadi ekspresi VCAM-1, P selectin, E selectin, ICAM-1, CS-1 menyebabkan monosit dari lumen vaskular masuk ke tunika intima, kemudian monosit berubah menjadi makrofag.
- LDL (kolestrol jahat) yang ukuran partikelnya lebih kecil dari normal (small dense LDL) lebih mudah bermigrasi ke dalam tunika intima. Kemudian LDL di tunika intima teroksidasi menjadi LDL teroksidasi.
- Makrofag ‘memakan’ LDL teroksidasi sehingga makrofag terlihat seperti penuh busa, disebut foam cell/sel busa membentuk fatty streak yang terlihat
- Limfosit T yang juga masuk ke tunika intima, dengan adanya LDL teroksidasi menjadi aktif, mengeluarkan sitokin-sitokin seperti IL-4, IL-10, CD 40, dll menunjukkan adanya proses INFLAMASI, jadi bukan hanya kejadian disfungsi endotel.
- Sitokin-sitokin tersebut merangsang sel otot polos untuk bermigrasi dari tunika media ke tunika intima. Di tempatnya yang baru, sel otot polos membelah dan membesar, membentuk ateroma. Bersama-sama, banyak lemak dan otot polos itu membentuk fibrous cap (terdiri dari fibrin, kolagen dan proteoglikan)
- Terjadi akumulasi foam cell yang sekarang berisi LDL teroksidasi. LDL teroksidasi ini ternyata bersifat mematikan bagi makrofag, akhirnya lemak-lemak tersebut keluar dari makrofag. ‘Bangkai’ makrofag2/ tersebut menjadi tumpukan inti nekrotik.
- Akibat LDL teroksidasi, otot polos menjadi tidak stabil, membentuk kapsul fibrosa yang makin menipis karena semakin banya inti nekrotik. Kemudian bisa terjadi ruptur dan terjadilah trombus.

Faktor-faktor risiko PJK
Klasifikasi faktor risiko PJK yang sangat bervariasi, diantaranya:
• Faktor risiko mayor(utama): dislipidemia, hipertensi, merokok, diabetes melitus
Faktor risiko minor: hiperurikemia, obesitas, aktivitas fisik kurang, stress
• Faktor risiko tidak dapat dimodifikasi: genetik, ras/etnik, jenis kelamin, usia, rowayat keluarga menderita PJK
Faktor risiko dapat dimodifikasi: dislipidemia, hipertensi, merokok, hiperurikemia, obesitas, aktivitas fisik kurang, stress
• Faktor risiko dari lingkungan dan gaya hidup: merokok, bronkhitis, obesitas, Chlamydia, alkohol, kelas sosial, Helicobacter, infeksi gigi, inflamasi, bowel disease.
Faktor risiko endogen (dari dalam diri):
- Lipid (triglyceride, cholesterol, apo A–I, apo B),
- Faktor pembekuan (fibrinogen, t-PA, FVII, FVIII, PAI).
Misalkan ada luka di pembuluh darah, maka faktor-faktor pembekuan darah (FVII, FVIII) teraktivasi untuk membentuk fibrin. Namun faktor-faktor pembekuan darah tidak bisa terus-terusan dibiarkan, bekuan darah bisa menjadi thrombus. Jadi, pembentukan fibrin juga merangsang keluarnya plasminogen, yang dengan bantuan t-PA (tissue-Plasminogen Activator) akan mengubah plasminogen menjadi plasmin yang aktif. Plasmin yang aktif inilah yang dapat memecah fibrin hingga hancur.
Pembentukan dan penghancuran fibrin dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan.
t-PA yang rendah pada seseorang (biasanya memang karena genetik) lebih berbahaya, karena proses fibrinolisis jadi terganggu. PAI (Plasminogen Activator Inhibitor) adalah antifibrinolisis.
- White blood count serta tekanan darah
• Faktor risiko independen dan aditif
Semakin banyak seseorang memiliki Faktor Risiko semakin besar risikonya utk menderita PJK: Merokok , Kolesterol Total & LDL ã, Kolesterol HDLä , Hipertensi, DM, Usia lanjut
• Faktor risiko predisposisi: memperbesar risiko PJK
Obesitas ( BMI > 25 mg/m2 ), obesitas abdominal : lingkar pinggang> 94 cm (pria), >80 cm (wanita), Waist – Hip Ratio: > 0.9 (pria), > 0.8 (wanita), < Aktivitas fisik , riwayat keluarga menderita PJK pada usia muda (< 55 tahun utk pria & < 65 tahun utk wanita), Etnik tertentu, faktor psikososial. • Faktor risiko kondisional: berhubungan dengan meningkatnya faktor risiko PJK: trigliserida>, homosistein>, Lp(a)>, faktor protrombotik (misalnya fibrinogen), penanda inflamasi (misalnya CRP).

Pembahasan mengenai Lp(a) dan homosistein:
Lp(a)
Lp yang kaya kolestrol LDL dengan adanya apo(a) yang terikat dengan apo B 100 melalui ikatan disulfida. Merupakan faktor risiko kondisional PJK. Struktur Apo(a) homologi dengan plasminogen (faktor fibrinolisis), yang menyebabkan Apo(a) ‘merebut’ tempat plasminogen, sehingga t-PA tidak bisa mengaktifkan plasminogen yang s udah digantikan Apo(a), sehingga pembentukan plasmin berkurang. Pada akhirnya fibrinolisis terganggu, bekuan fibrin terlalu banyak, tidak hancur thrombosis.

Homosistein
Merupakan senyawa antara yang terbentuk pada metabolisme metionin, kadanya dalam tuuh tergantung genetik. Hiperhomosistinemia merupakan faktor risiko indipenden PJK, karena homosistein bersifat sitotoksik, menyebabkan disfungsi endotel melalui pembentukan H2O2 (radikal bebas). LDL teroksidasi meningkat, pd akhirnya meningkatkan proliferasi sel otot polos dan merangsang sintesis kolagen, memperberat terjadinya fibrous plaque. Hiperhomosisteinemia bisa diturunkan dengan konsumsi asam folat.

Reference Value
• Hcy level 5 – 15 mmol/L
• Hyperhomocysteinemia
Mild 15 – 30 mmol/L
Moderate 30 – 100
Severe > 100
• Primary prevention (belum pernah kena serangan jantung) : Hcy < 14 mmol/L • Secondary prevention (pernah kena serangan): Hcy < 11 mmol/L (10/9 ?) KASKADE SITOKIN DAN PRODUKSI CRP Seperti yang sudah dibahas di proses aterosklerosis sebelumnya, limfosit T masuk ke tunika intima, menjadi aktif karena LDL teroksidasi. Limfosit T mengeluarkan berbagai sitokin seperti fi gambar, interferon-y, interleukin-1, dihasilkan interleukin-6 merangsang hati mengeluarkan protein fase akut yang terangsang jika terjadi inflamasi-infeksi, yaitu serum amiloid A dan CRP (C-Reactive Protein) Untuk pencegahan penyakit kardiovaskular, dapat dilihat kadar hs-CRP, untuk mencegah terjadinya CVD, sudden death, PAD. Pencegahan sekundernya(prognostik) untuk memprediksi munculnya ACS pada pasien Unstable Angina (UA) dan Acute Miokard Infark. (AMI) Pengukuran hs-CRP dilakukan dua kali, dengan jarak pertama dan kedua dua minggu. Jika hasil hs-CRP >10 mg/L (bukan risiko PJK, inflamasi karena hal lain), ulangi tes hs-CRP dalam 2 minggu. Jika jasil pengulangan > 10 mg/dl lagi, periksa pasien apakah sakit karena infeksi atau penyebab non kardiovaskular, misalnya lupus, endokarditis, kanker, dll.
Infeksi Chlamydia pneumoniae
- Secara langsung menginfeksi sel vaskuler
- Membangkitkan mekanisme pertahanan tubuh lokal dalam ateroma (memperkuat respon terhadap hiperkolesterolemia sumber potensial utk rangsangan inflamasi)
- Studi epidemiologis : Pasien PJK  titer Ab Chlamydia pneumoniae é
- DNA Chlamydia pneumonial : diidentifikasi pada spesimen aterosklerotik manusia (teknik molekular)
- Studi in vitro : C. pneumonial dpt menginfeksi & bereplikasi di dlm sel otot polos, sel endotel & makrofag (komponen-komponen penting dalam plak aterosklerosis)

ACUTE CORONARY SYNDROME
Myocardial ischemia  Ischemic Cell Injury
Stable angina reversibel
Unstable angina area yang kecil
Non Q wave MI ireversibel
Q wave MI area yang besar

Acute Myocardial Infarction (AMI)
Definisi: kerusakan atau matinya area dari miokardium karena adanya sumbatan pada pembuluh darah ke daerah tersebut. Presentasi kliniknya yaitu: kolaps, kematian tiba-tiba (65% kematian karena AMI meninggal dalam waktu 15%), sakit pada dada yang menjalar sampai lengan kiri dan leher, susah bernapas, kalau berat dapat terjadi acute cardiac failure. Menurut WHO, diagnosisnya berdasarkan presentasi klinik, ECG, dan laboratorium (menemukan 2 atau 3)

Penanda/marker jantung pada IMA

Kita harus memperhatikan waktu peningkatan awal, waktu puncak peningkatan, dan waktu kembali normalnya. Berikut penjelasan mengenai beberapa marker:
CK dan CK-MB
CK-MB adalah isoenzim dari CK, jadi CK memiliki 5 isoenzim, isoenzim otot jantung adalah CK-MB. Sehingga kalau disuruh memilih pemeriksaan yang lebih baik, CK-MB lebih baik dari CK karena lebih spesifik. Kadang-kadang pemeriksaan dengan CK awalnya belum naik, tapi harus dimonitor, 6-8 jam periksa lagi (serial monitor). Kelemahannya CK dan CK-MB tidak spesifik karena juga muncul pada kerusakan otot, setelah disuntik, atau setelah olahraga. Selain itu, penting untuk melihat rasio CK dan CK-MB, kalau lebih dari 6% kelainan jantung, kurang dari 6% kemungkinan kerusakan di otot rangka.
CK-MB ada 2 macam, CK-MB Enzyme activity dengan metode photometric dan CK-MB Mass dengan metode Elisa. CK-MB enzyme mass benar2 mengukur jumlah molekul, lebih spesifik dan mahal, di Indonesia sendiri masih pakai CK-MB enzyme activity.

Mioglobin
Mioglobin adalah protein sitoplasmik yang mengikat O2. Terdapat 2% pada protein otot jantung dan rangka. Memiliki ukuran kecil dan cepat larut, cepat dieksresikan ke sirkulasi sistemik.Referensi kadar: <116 ng/mL (97,5%). Waktu-waktu peningkatan dll dari miolglobin dapat dilihat di tabel di atas. Misalnya pasien datang dengan sesak napas 3 jam yang lalu (penting untuk tahu pasien sdh berapa lama yang lalu). Marker yang tepat yaitu mioglobin karena sesuai dengan waktu peningkatan, namun kelemahannya waktu turunnya paling cepat. Lebih baik jangan CK/ LDH karena krg tepat. Pemeriksaan sekarang tidak ada yg murah, kasihan pasien bayar tidak ada gunanya. (mengutip kata2 Prof Susan hehe). Selain itu jangan lupa perhatikan waktu puncak. Troponin Troponin merupkan gold standard deteksi IMA karena waktu meningkatnya cepat dan waktu kembali normal bertahan paling lama. Kalau nanti ragu/lupa pakai marker yang mana buat deteksi IMA, sebenarnya boleh langsung troponin, tapi troponin paling mahal dan tidak selalu mudah didapat. Yang dipakai adalah Troponin T (TnT) dan Troponin I (TnI), sebenarnya sama saja. Meningkat pada pasien ACS dengan UA, non wave IMA, dan Q wave IMA. Kita perlu tes laboratorium yang sensitif (tapi risiko false positive), spesifik, tersedia scr umum, hasil cepat, harga terjangkau. RHEUMATIC HEART DISEASE Agen penyebabnya adalah Streptococcus b-hemolyticus Lancefield Grup A. Menyebabkan faringitis atau infeksi kulit. Acute Rheumatic Fever: 1-5 minggu setelahnya, sedangkan Acute Glomerulonephritis: 10 hari setelah 3 minggu setelahnya. ACUTE RHEUMATIC FEVER   RHEUMATIC HEART DISEASE. Epidemiologi: anak-anak umur 5-15 tahun, Infeksi dalam bentuk faringitis dan infeksi kulit. 3% faringitis oleh streptokokus penanganannya tidak tepat sehingga berujung pada gagal ginjal. Patogenesis: Infeksi langsung karena streptokokus grup A. Kemudian terjadi respon imun abnormal atau disfungsi melawan antigen somatik atau ekstraselular yang dihasilkan streptokokus grup A. Kriteria Jonas (1944): 2 major criterias OR 1 major criteria+2 minor criteria ++ supporting data. MAJOR - Carditis (40 – 60%) - Polyarthritis Migrans (75%) â pada siku, pergelangan tangan dan kaki, lutut - Sydenham’s chorea (< 10%) - Subcutaneous nodules - Erythema marginatum (< 10%) MINOR - Clinicial (fever, arthralgia) - ECG (lengthening of PR interval) - Laboratory â ESR ã, CRP ã, ASTO ã, S Leukocyte ã SUPPORTING DATA - Streptococcus group A Infection - Throat swab culture (25 – 40%) - Antigen test or ASO Titer increase (80%) - Anti deoxyribonuclease B (anti DNAse B) - Anti hyaluronidase (95%) Anti deoxyribonuclease B (anti DNAse B) dan Anti hyaluronidase (95%) adalah enzim yang sihasilkan streptokokus tapi jarang dilakukan karena mahal.
Reaksi:

1 komentar: