Saturday, March 3, 2012

MEKANISME GEJALA KEGAWATAN KARDIOVASKULAR (JANTUNG)

Kegawatan Kardiovaskuler

Gejala kegawatdaruratan pada orang dengan kelainan jantung dapat berupa nyeri dada, sesak nafas, jantung berdebar (palpitasi) ,sinkop (pingsan), serta henti jantung.

Henti Jantung
Henti jantung merupakan suatu keadaan dimana terjadi gangguan irama jantung. dimana jantung tidak berdenyut seperti biasa sehingga tidak dapat memompa darah secara optimal ke seluruh tubuh.  Henti jantung umumnya disebabkan oleh 2 hal, yaitu fibrilasi dan takikardi. Pada fibrilasi, jantung bergetar-getar tidak karuan tanpa kontrol (bisa dibayangkan seperti
petinju yang kehilangan arah, tentu pukulannya jadi lemah dan asal-asalan) sedangkan pada takikardi, jantung memompa dengan sangat cepat sehingga ventrikel jantung tidak sempat terisi (bagaikan petinju yang terus memukul tanpa pernah mengisi tenaga, pukulannya jadi tanpa tenaga). Akibat dari keadaan ini adalah syok kardiogenik, suatu keadaan dimana aliran darah ke perifer termasuk organ-organ penting seperti hati, kemaluan, paru-paru, hingga otak tidak tercukupi sehingga terjadi kematian sel karena kurangnya oksigen. Apabila aliran darah ke otak terhenti lebih dari 8-10 menit maka kerusakan menjadi irreversibel. Kalau tidak ditangani dengan cepat maka dapat menyebabkan kematian. Henti jantung biasanya ditandai dengan hilangnya pulsasi, respirasi, dan kesadaran. Beberapa keadaan yang dapat mengakibatkan kolaps jantung adalah sindrom koroner akut, tenggelam, trauma (tamponade), tercekik, stroke, sengatan listrik, dll.



Apabila kita menemukan suatu kegawatdaruratan jantung atau kardiovaskular, ada yang disebut cardiac chain of survival. Langkah-langkahnya sebagai berikut :

  1. Survey daerah. Liat kondisi daerah, usahakan lokasi aman buat korban dan kita sendiri. Jangan sampai kita digilas truk saat nyelamatin korban.
  2. RAP (Respon, activate, position). Respons dengan cek kesadaran korban, memanggil dan menggoncangkan tubuh korban. Activate dengan menghubungi bantuan tenaga medis. Bisa rumah sakit terdekat. Position. Kondisikan pasien pada posisi yang nyaman, rata (flat), dan tidak mudah bergeser-geser. Perhatikan apakah ada trauma kepala/cervical.
  3. Cek ABCD (airway, breathing, circulation, Disability/Defibrilator).
Jika korban ditemukan tidak bernafas jangan malu-malu untuk beri bantuan nafas. Jika denyut nadi tidak terasa, maka lakukan RJP (resususitasi jantung paru) dengan frekuensi 30:2 (30 kali pompa jantung + 2 kali nafas bantuan) sebanyak 5 siklus dalam 2 menit. Dalamnya tekanan RJP sebesar 4-5 cm pada orang dewasa dan 1/3 sampai ½ tinggi dada pada anak kecil. Apabila pasien mengalami kolaps jantung (fibrilasi/takikardi) maka harus menggunakan alat defibrilator. Apabila sampai 30 menit korban tidak membaik maka diperbolehkan untuk menghentikan RJP.

Syok
Kondisi yang umumnya mengikuti henti jantung adalah syok kardiogenik. Tanda-tandanya adalah akral dingin, tekanan darah turun, kesadaran menurun, urin sedikit, nadi cepat atau sangat lambat. Umumnya 85% berujung kematian kecuali bisa ditangani segera. Penyebab syok bisa karena faktor volume, pompa, dan denyut jantung. Kelainan pompa sering disebabkan oleh Infark miokard dan tamponade, sedangkan kelainan denyut diakibatkan konduksi impuls di jantung yang tidak baik (fibrilasi dan takikardi). Penyebab akibat volume biasanya bukan berasal dari faktor kardiogenik, tetapi karena berkurangnya volume cairan tubuh dalam jumlah besar seperti perdarahan, terbakar, dsb. 

Nyeri Dada
Nyeri dada merupakan keluhan yang sangat umum. Namun, penyebab dari gejala ini dapat berasal dari faktor lain dari luar jantung, seperti pencernaan, otot, bahkan sampai masalah ekonomi. Oleh karena itu perlu dilakukan penegakan diagnosis terlebih dahulu pada pasien dengan keluhan nyeri dada.
Anamnesis perlu dilakukan untuk bisa memberi penanganan yang tepat. Hal yang perlu diketahui :
• Kualitas, durasi, keparahan, serta penyebaran nyeri. Nyeri dada yang dipengaruhi jantung umumnya menyebar ke tungkai kiri atas, leher, dan punggung; rasanya seringkali digambarkan seperti diremas, dibakar, ditimpa, atau bisul yang hampir pecah. Durasi minimal 30 menit pada infark miokard. 
• Riwayat penyakit korban. Apakah pernah terserang sebelumnya, apakah ada keluarga yang mengalami, sejak kapan mulai nyeri?
• Faktor resiko yang dimiliki. Merokok, hipertensi, DM, dll merupakan faktor resiko terjadinya sindrom koroner akut.
• Gejala penyerta. Nyeri dada akibat kerusakan pada jantung biasanya disertai dengan sesak nafas, keringat berlebihan (diaforesis), ataupun pingsan.
Penyebab nyeri dada bisa karena sindrom koroner akut, perikarditis, endokarditis, diseksi aorta, dsb.

Sindrom Koroner Akut (SKA)
SKA merupakan keadaan dimana terjadi penurunan pasokan darah ke otot jantung yang menimbulkan rasa tidak nyaman (discomfort) dalam berbagai tingkat spektrum. SKA terdiri dari UAP, NSTEMI, dan STEMI. Penanganan sindrom koroner akut bertujuan untuk meminimalisasi terbentuknya trombus pada lesi aterosklerotik, oleh karena itu digunakan trombolitik. 

Langkah-langkah penangan SKA adalah sebagai berikut :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kemudian lakukan anamnesis, pabila dicurigai SKA, maka segera lakukan EKG dalam 10 menit (kenapa harus 10 menit sebab otot jantung mati dalam 20 menit)  apabila telah terdiagnosis SKA segera lakukan pemberian terapi medikamentosa 
MONACO; morfin (penghilang nyeri), oksigen, nitrat (vasodilator), aspirin (antiplatelet), Clopidogrel dan segera lakukan pemeriksaan lab untuk lebih memastikan ( troponin, CK, myoglobin,dll).

Upaya penyelamatan SKA memiliki periode emas (golden periode) yaitu selama 60 menit pertama. Dimana dalam periode ini jika berhasil diselamatkan prognosis akan jauh lebih baik.

Diseksi Aorta Akut (DAA)
Diseksi aorta berupa penggembungan pada salah satu sisi aorta (lesi eksentrik) yang diakibatkan robekan pada dinding aorta yang terus terisi oleh darah. Konon sangat sakit. Lesi ini sering dikaitkan dengan adanya luka penetrasi (penetrating ulcer) di pembuluh darah.

Penggolongannya ada 2 tipe, menurut Stanford dan DeBakey. Menurut Stanford ada tipe A dan B. Kalo A di aorta bagian asendens aorta dan tipe B dibagian desendes aorta. Apabila DeBakey membagi jadi 1,2,3. Yang 1-2 sama kayak stanford A, yang 3 sama kayak stanford B.

Resiko terberat dari DAA adalah ruptur. Bayangkan apabila aortanya robek, darah dengan tekanan tinggi akan keluar ke bagian internal tubuh kita. Hampir seluruh kasus robek aorta berujung dengan kematian. Penanganan DAA ditujukan untuk mengurangi tekanan darah sehingga resiko ruptur berkurang. 
Terapi yang diberikan adalah: 
  • Opium untuk mengurangi nyeri dan menenangkan pasien supaya tekanan darah tidak naik,
  • Labetalol untuk menurunkan denyut nadi sampai < 70
  • Nipride untuk mengurangi tekanan darah sampai 110/70. 
Terapi lanjutan diberikan apabila : 
• Terjadi ruptur 
• Iskemia pada organ maupun perifer 
• False aneurysm lokal 
• Hipertensi refrakter 
• Nyeri berlanjut 

Selain obat-obatan, dapat juga diberikan terapi bedah dengan pemasangan thoracic stent-graft sebagai terowongan pada saluran aorta. 

Sesak Nafas 
Sesak nafas dapat disebabkan oleh berbagai faktor, mulai dari respirasi (asma), neural, maupun emosional (seperti ketika melihat dosen serem ato wanita idaman). Oleh karena itu harus dikenali gejala-gejala penyertanya untuk menegakkan diagnosis penyakit jantung atau tidak. 
Gejala sesak nafas yang umumnya berkaitan dengan kelainan jantung antara lain: nyeri dada, palpitasi, ortopnea (sesak nafas saat berbaring), diaforesis, penurunan berat badan, dahak berdarah, batuk, dll. Sementara tanda yang dapat dilihat adalah sianosis, peningkatan tekanan vena jugular, pucat, bunyi murmur, kardiomegali, clubbing finger, serta edema perifer. Apabila gejala dan tanda atas temukan pada korban, maka kemungkinan korban menderita gagal jantung. 

Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Penyakit KV sendiri secara epidemiologi merupakan penyebab kematian tertinggi di dunia. Oleh karena itu, angka nyata kematian akibat gagal jantung juga sangat tinggi.

Gagal jantung dibagi menjadi 4 tingkat berdasarkan perkembangannya, mulai dari high risk untuk gagal jantung (GJ), GJ asimtomatik, GJ simtomatik, sampai GJ tahap akhir (end-stage heart failure). Klasifikasi ini dibuat untuk memudahkan diagnosa dan penanganan korban. 

Diagnosa gagal jantung ditegakkan dengan menggunakan kriteria Framingham. 
Diagnosis dapat ditegakkan apabila terdapat 2 kriteria mayor atau 1 mayor + 2 minor. 

Kriteria Mayor 
• Sesak nafas tiba-tiba di malam hari (PND)
• Peningkatan JVP
• Krepitasi daerah paru 
• Kardiomegali 
• Edema paru akut 
• Ritme gallop 
• Refluks hepatojugular (pelebaran vena jugularis ketika dilakukan penekanan pada hati) 
• Penurunan berat badan 

Kriteria Minor 
• Edema engkel bilateral 
• Batuk malam 
• Sesak nafas pada kegiatan sehari-hari 
• hepatomegali 
• Efusi pleura 
• Takikardi 
• Penurunan kapasitas vital. 

Gambaran Hemodinamik pada pasien gagal jantung : 
  1. Warm and wet. perifer hangat disertai bunyi ronki, juga sesak. Penanganannya berikan diuretik, vasodilator, serta beta bloker dan inotropik kalo perlu. Diuretik untuk mengeluarkan cairan karena parunya udah edema. 
  2. Cold and wet. Perifer dingin disertai bunyi ronki. Kasih vasodilator dan diuretik juga 
  3. Warm and dry. Perifer hangat dan ga ada ronki. Terapinya seperti gagal jantung kronik beri beta blocker atau ACE Inhibitor. 
  4. Cold and dry. Perifer dingin dan ga ada ronki. Kondisi gawat tanda syok. Harus bedain dengan syok hipovolemik, karena tandanya juga sama. Tekanan darah harus dinaikkan, bisa dengan inotropik (dopamin, dobutamin). 
Hangat dinginnya akral menunjukkan kualitas perfusi ke perifer, sedangkan kering atau basah menunjukkan progresi gagal jantung dalam bentuk edema paru (jantung kongestif). 

Gagal jantung dipengaruhi oleh fungsi neurohumoral dalam tubuh kita, terutama hormon yang meregulasi tekanan darah macam angiotensin. Hormon ini mengakibatkan terjadinya retensi air melalui pelepasan aldosteron yang menyebabkan edema paru dan perifer sehingga kerja jantung makin berat), vasokonstriksi, dan efek toksik langsung ke otot jantung. Ketiga mekanisme ini yang memperparah gagal jantung. Gagal jantung dapat diperparah apabila ‘dibantu’ dengan sindrom koroner akut, konsumsi garam berlebihan, konsumsi cairan berlebihan, aritmia, obat-obatan, kondisi metabolik (kehamilan) dll. 

Kematian yang didasari gagal jantung umumnya terjadi karena henti jantung tiba-tiba (sudden cardiac death), bradi-tachiarrhytmia, serta gagal jantung progresif. Pengobatan gagal jantung sekarang udah bisa pake biventricular pacing dimana ritme jantung diatur secara elektrik maupun dengan bedah dan transplantasi. 

Kegawatdaruratan Hipertensi 
Suatu hipertensi masih ‘hanya’ dianggap kritis meski tekanan sistole lebih dari 200mmHg dan diastole di atas 120mmHg. Hipertensi baru bisa dikategorikan sebagai kegawatdaruratan hipertensi kalo diikuti oleh kerusakan organ. Penatalaksanaannya dengan menurunkan tekanan darah secara perlahan. Apabila dilakukan secara tiba-tiba dapat berujung pada stroke, gagal ginjal, dan infark miokard. Penurunan tekanan darah pertama kali diupayakan sebesar 25% dalam tempo 1-4 jam. Akan tetapi, pada pasien dengan diseksi aorta dan IM maka penurunan perlu dilakukan dengan cepat. Beberapa keadaan emergensi hipertensi antara lain bila disertai : retinopathy, encepalophaty, diseksi aorta, IM, edema pulmonal, kehamilan, gagal gijal, ataupun sindrom withdrawal akut. 

Keadaan-keadaan penyerta hipertensi biasanya diakibatkan oleh inflamasi pada pembuluh darah (vaskulitis) yang mengakibatkan kurangnya kontrol autoregulasi pembuluh darah. Seringkali hal ini terjadi pada pasien yang tidak melanjutkan pengobatannya. 

Tatalaksana kegawatdaruratan hipertensi antara lain dengan nitrat (sodium nitroprusside, glyceryl trinitrate), labutamol, dan hydralazine. Pada pasien dengan hipertensi tanpa gangguan organ pengobatan dilakukan dengan Beta blocker, ACE-I, serta Ca channel blocker. 

Tamponade Jantung 
Tamponade jantung terjadi ketika cairan masuk ke dalam rongga perikardial hingga mengakibatkan penekanan pada jantung. Akibatnya jantung tidak dapat terisi dan berkontraksi secara maksimal. Penyebab tertinggi dari tamponade adalah TBC (pleuritis kemudian menyerang daerah sekitar jantung sehingga terjadi ruptur kemudian tamponade), kecelakaan, IM, serta diseksi aorta. 

Tamponade jantung harus dicurigai pada korban dengan gejala hipotensi, penurunan tekanan vena jugular, penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi, serta pulsus paradoksus (tekanan dan amplitudo gelombang sistole berkurang ketika inspirasi). 

Tatalaksana tamponade jantung adalah dengan mengeluarkan kelebihan cairan dengan bedah, pemberian koloid dan inotropik untuk meningkatkan kekuatan jantung, dialisis urin, dan sitologi. 

Gangguan Irama/ Palpitasi 
Gangguan irama seringkali digambarkan oleh korban sebagai perasaan berdebar-debar (palpitasi). Manajemennya mengikuti algoritma takikardi atau bradikardi, sedangkan jika diindikasian terjadi SKA diperlukan pemeriksaan EKG. Pengobatan irama jantung saat ini satu-satunya adalah dengan defibrilator /cardioversion. Apabila tekanan darah bagus, Gambaran EKG teratur dengan qrs sempit dapat diberikan adenosin. Kalau bradikardia ditatalaksana dengan atropin 1-2 mg IV. 

Syncope 
Syncope itu nama lainnya pingsan, arti kedokterannya suatu keadaan dimana terjadi kehilangan kesadaran tiba-tiba yang sembuh sendiri (self-limited) yang selalu dibarengi dengan manuver jatuh. Pingsan diakibatkan berkurangnya pasokan darah ke otak sehingga terjadi pengurangan curah jantung atau penurunan resistensi perifer. Ketika resistensi perifer turun, makan darah akan banyak tertampung di perifer (misalnya di kaki ketika lama berdiri pas upacara), akibatnya volume darah balik ke jantung sedikit, ikutin hukum frank-starling, curah jantung juga makin dikit, akibatnya aliran darah tidak mencukupi. 

Ketika otak tidak memperoleh darah selama 6-8 detik maka pingsan dapat terjadi baik secara tiba-tiba atau dibuka oleh rasa pusing, bergoyang, atau menurunnya pandangan. 
Pingsan itu banyak penyebabnya dan dapat dibagi dalam 4 kelompok besar : 
• Faktor Neural. Mekanismenya melalui vasovagal, situasi-emosi, atau hipersensitifitas sinus karotikus (misalnya pemasangan kerah/korset terlalu ketat bisa bikin sinus karotikus terangsang dan membuat tekanan darah turun dan pingsan) 
• Ortostatik (berkaitan dengan berdiri tegak). Misalnya berdiri terlalu lama. Bisa juga diperkuat oleh efek obat-obatan atau penurunan volume darah. 
• Aritmia jantung. Mis. Disfungsi sinus node, blok AV, aritmia tiba-tiba (paroksismal), serta 
• Penyebab lainnya. Mis. Diseksi aorta, obstruksi katup, tamponade jantung, emboli, dll. 

Korban pingsan perlu memperoleh pemeriksaan seksama, di antaranya, pemeriksaan tanda vital, bunyi jantung, EKG, ekokardiogram, pemeriksaan gula darah. Selain itu, kita perlu membuang kemungkinan penyebab lain seperti epilepsi, pingsan psikogenik, hipoglikemia, intoksifikasi (keracunan). Tatalaksana pingsan adalah dengan membaringkan pasien pada posisi telentang atau disebut tradelenberg position, pemberian oksigen, cairan, maupun vasopressor bila diperlukan. Selain itu perlu juga diberikan edukasi untuk pencegahan serta penangan yang lebih baik, misalnya dengan mempersiapkan obat atau memakai pacemaker.
Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment