Friday, December 17, 2010

TB, Tuberkulosis Paru

Tuberculosis (TB) adalah sebuah penyakit infeksi yang marak di Indonesia. Etiologinya adalah Mycobacterium tuberculosis. FYI, pertama kali dia ditemukan oleh Robert Koch pada 24 Maret 1882. Sejak saat itu, tanggal 24 dinobatkan sebagai Hari TB sedunia.

Infeksi TB di Indonesia cukup memprihatinkan. Berkat seringnya infeksi TB di Indonesia, kita sekarang peringkat 3 dari seluruh dunia.

Kembali lagi ke TB, akan saya berikan ilustrasi. Suatu hari klinik teman-teman kedatangan seorang pasien dengan keluhan batuk darah, penurunan berat badan dan seterusnya. Teman-teman curiga ini TB. Namun, perlu bukti yang menegaskan bahwa itu adalah infeksi TB, dan sayangnya sulit sekali menangkap si kuman M. tuberculosis. Karenanya perlu alternative untuk menangkap kuman tersebut, tidak sesimpel membelah dada seseorang lalu mengambil bakteri-nya.


Patogenesis TB

Pertama-tama, bakteri yang beterbangan di udara lewat droplet diinhalasi (dihirup) oleh manusia hingga akhirnya masuk ke alveoli. Di alveoli tersebut, terdapat sistem pertahanan yang namanya makrofag. Bila sistem imunnya kuat, basil tersebut akan dihancurkan. Sebagian besar memang dihancurkan, namun sebagian kecil dapat bertahan hidup dan bereplikasi.


Ironisnya, sebagian kecil bakteri yang bereplikasi ini membalas dendam saudara-saudaranya dengan membunuh makrofag tadi. Akhirnya, terbentuklah yang namanya focus primer, atau tuberkel. Tuberkel terdiri dari kelim limfosit, sel datia langhans, sel epiteloid dan nekrosis perkijuan.1 


Ingat, pembentukan tuberkel = focus primer ≠ kompleks primer. Kemudian, si M. tuberculosis ini akan berjalan-jalan melalui pembuluh limfe, dan selama mengalir di situ dia menimbulkan radang, suatu istilah yang kita sebut sebagai limfangitis. Nantinya, M. tuberculosis akan berhenti pada kelenjar limfe dan lagi-lagi menyebabkan radang yang kita sebut sebagai limfadenitis. Ketiga ini (focus primer + limfangitis + limfadenitis) kita sebut sebagai kompleks primer. Dengan terbentuknya kompleks primer ini, tes tuberculin akan positif dan aktiflah cell mediated immunity dalam mempertahankan tubuh.
Setelah terbentuk kompleks primer, barulah bakteri akan menyebar secara hematogen (lewat pembuluh darah). Penyebaran lewat pembuluh darah ini bisa berakibat sebagai occult hematogenic spread atau acute hematogenic spread. 


Occult (samar) artinya bakteri ini sudah menyebar ke seluruh bagian tubuh kita, namun belum menimbulkan penyakit (tidak ada manifestasi klinis). Kenapa tidak menimbulkan penyakit? Karena sel-sel imun kita mengontrol si kuman TB agar tidak aktif, meski sudah singgah ke berbagai organ-organ (remote). Penyebaran ini sporadic, lebih sering dan belum bermanifestasi.
Bila kita sedang dalam keadaan imunosupresi (co: kemoterapi, penggunaan kortikosteroid, HIV), aktiflah si kuman TB ini dan terjadilah penyakit. Penyebaran kuman TB yang menimbulkan penyakit dan disebut acute hematogenic spread tadi. Bila dia menginfeksi organ terjadilah disseminated primary TB (TB Primer).
“Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan menyebar ke saluran vascular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang.”2
masa inkubasinya (dari inhalasi sampai terbentuknya kompleks primer) 2-12 minggu. Dari 2-12 minggu inilah, tes tuberculin sudah mulai bisa dipakai. Kalau kurang dari dua minggu, tentu hasil tes tuberculin negative. Kalau lebih dari dua minggu? Belum saya tanyakan…
Lalu penderita kompleks primer TB akan terbagi menjadi:
1. Infeksi TB  Terinfeksi, tapi tidak sakit
2. Sakit TB  Terinfeksi dan sakit (menimbulkan gejala)
Bila suatu saat penderita infeksi TB mengalami penurunan daya tahan, jadilah dia sakit TB. Sakit TB, dengan segala komplikasinya, bisa menyebabkan kematian. Untungnya, pengobatan TB sekarang sudah cukup maju sehingga bisa disembuhkan. Ruginya, semaju apapun pengobatan TB, tetap saja bakteri TB di tubuh kita tidak bisa mati semuanya. Dia hanya dorman dalam tubuh. Apabila pertahanan tubuh kita menurun, akan terjadi reaktivasi, atau apabila ada imigran M. tuberculosis lagi yang menginfeksi kita, bisa terjadi reinfeksi. Reaktivasi maupun reinfeksi bisa menyebabkan sakit TB (lagi).
Diringkas lagi, hanya sebagian kecil bakteri TB yang bisa bertahan menghadapi pertahanan tubuh. Jika bertahan hidup, maka akan terbentuk kompleks primer. Sebagian tetap berada di stadium infeksi, sebagian kecil mengalami sakit TB. Nah, harusnya penyakit TB jarang bukan? Anehnya, TB tetap banyak (di negara kita, terutama).

Kalau teman-teman lihat, yang membedakan antara infeksi dan sakit TB adalah sudah terlihat kelainan klinis dan radiologis.
“Cari peluang. Jangan tunggu peluang mengetuk pintu rumah anda. Bisa jadi, anda tidak sedang berada di rumah” – Saya lupa siapa
Uji Tuberkulin
Diagnosis pasti untuk TB adalah dengan kultur Lowenstein-Jensen, hasil positif bila 10-62%. Yang diperiksa adalah sputum (dahak). Pemeriksaan mudah dilakukan kepada orang dewasa, saat diminta berdahak dia bisa melakukan. Namun kepada anak-anak… lebih sulit. “Kalo anak-anak, disuruh berdahak malah *memperlihatkan ekspresi nyengar-nyengir*”, kata dokternya. Intinya anak-anak gak kooperatif dalam pemeriksaan sputum.
Lantas bagaimana???
Bila kuman TB dianalogikan sebagai kucing dalam karung yang tertutup, ada tiga cara agar kita tahu yang didalam itu adalah kucing: (1) udah tahu dari awal, wong kita yang naruh kucing di dalam karung, (2) membuka karungnya dan (3) buat kucing itu bersuara (“meeeong” bukan “groaaar”).
Pemeriksaan TB pun seperti itu, karena kita tidak etis bila harus membelah dada pasien untuk mengambil TB (ingat, ini pasien anak lho), buatlah TB itu ‘memberi tanda’ bahwa yang menginfeksi si anak itu adalah TB. Gimana caranya? Manfaatkan respon imun dari si kuman TB tersebut.
Respon tubuh terhadap sang TB adalah hipersensitivitas tipe IV, yaitu sebuah hipersensitivitas tipe lambat (DTH). Ada tiga varian DTH:
1. Hipersensitivitas kontak
2. Hipersensitivitas tipe tuberkulin
3. Granuloma
Hipersensitivitas tipe tuberculin menyebabkan timbulnya fenomena Koch, terjadi pembengkakan yang terlokalisir, sebagai respon recall. Prosesnya (bagan ada di slide 17): injeksi tuberculin  mengaktifkan antigen spesifik sel T dan menghasilkan IFN-γ  induksi makrofag untuk menghasilkan TNF-α dan IL-1  menginduksi sel endotel untuk mengekspresikan ICAM-1 dan VCAM-1  Induksi ekstravasasi sel radang (yang leukositnya keluar pembuluh darah itu lho)  Edema local.
Dia injeksi intradermal ya, bukan subkutan, bukan intramuscular, bukan pula intravena. Rasa disuntik intradermal itu sakit kok, kayak digigit semut (MUTAN). Rasanya gimanaaa gitu, ada snut-snut panas-panas gitu deh. Hasilnya dilihat dalam 48-72 jam setelah penyuntikan.
Seperti yang bisa dilihat kekuatan tuberculin ada 3. Yang paling sering digunakan adalah intermediate, PPD RT23 dengan dosis 2-5 TU.
Cara kerjanya, ya itu tadi, intradermal. Tes ini dikenal sebagai Uji Mantoux. Jangan ketuker ama ujian buat calon anak mantu ya. Selain itu juga ada cara multiple puncture (heaf dan tine) dan patch test, namun lebih sering Uji Mantoux. Dosis Mantoux 0,1 ml PPD intermediate strength, di lengan bawah volar, pengukuran dengan penggaris (palpasi, tandai, ukur), pelaporan dalam mm (disebut indurasi):
1. 0-5 mm: negative
2. 5-9 mm: meragukan
3. lebih dari sama dengan 10: positif
Interpretasi Hasil Mantoux
1. Positif
Bisa infeksi tanpa sakit (tidak bermanifestasi), infeksi DAN sakit, sakit pasca TB. Bisa BCG kalau dilakukan vaksinasi dalam 3 tahun terakhir, atau karena infeksi Mycobacterium atypic.
2. Negatif
Tanpa infeksi TB, anergi atau masih masa inkubasi. Anergi kalau dari web itu adalah keadaan di mana sistem imun gak merespon, sehingga hasilnya bisa false negative. Bisa ditemukan pada TB milier, TB meningitis, penggunaan steroid yang lama, infeksi bakteri berat tertentu (tifoid, difteria, pertusis), infeksi virus (morbili, varisela) bahkan bisa keganasan (Hodgkin, Leukemia). Yang membingungkan adalah gizi buruk ditulis sebagai salah satu penyebab anergi, tapi di bawah slide ada tulisan “gizi kurang tidak menyebabkan anergi”. Mungkin maksudnya kalo malnutrisi seperti obes atau busung lapar baru anergi, kalo hanya kurus tidak menyebabkan anergi.

kalo ada pasien TB dewasa dan punya anak, segera lakukan uji Mantoux ke anaknya. Kalo seorang anak yang TB, orang dewasa didekatnya diperiksa dengan Rontgen (seharusnya dengan sputum juga).

BCG
Bacillus Calmette-Guerrin, or BCG for short, merupakan imunisasi untuk TB. Imunopatogenesisnya adalah: membiarkan kuman yang dilemahkan untuk masuk ke tubuh  dikalahkan oleh sistem imun  memori. Kalau secara pathogenesis TB (gambar 1), dia tidak sampai hematogenic spread  hanya sampai terbentuknya cell mediated immunity (positif bila uji Mantoux).
Cukup sekali saja suntiknya. Berbekas atau tidak berbekas cukup sekali, apalagi buat anak perempuan (masalah kosmetik). Biasanya anak perempuan disuntik di paha agar tidak keliatan (makanya jangan pake baju terlalu terbuka). Coba cek di badan teman-teman, mungkin bekasnya masih ada? Bedakan bekas uji Mantoux dan BCG.

Sumber tambahan: 1Penuntun Praktikum PA, 2“Patofisiologi-Diagnosis-Klasifikasi TB” oleh Dr. Retno Asti (IKK).
Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment