Tuesday, March 22, 2011

MALARIA

Definisi
Malaria adalah penyakit yang bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus plasmodium yang ditandai dengan demam, anemia dan pembesaran limpa, sedangkan menurut ahli lain malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah, dengan gejala demam, menggiggil, anemia, splenomegali, yang dapat berlangsung aku maupun kronik.

Epidemiologi

Pada dasarnya setiap orang dapat terkena malaria. Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan karena variasi keterpaparan gigitan nyamuk.

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi seseorang terkena malaria adalah: 

  1. Ras atau suku bangsa. Prevalensi hemoglobin S (HbS) pada penduduk afrika cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi P.falciparum karena HbS menghambat perkembangbiakan P.falciparum.
  2. Kurangnya enzim tertentu. Kurangnya enzim Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase (G6PD) yang memberikan perlindungan terhadap infeksi P.falciparum yang berat. Defisiensi G6PD ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada wanita.
Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu menghancurkan Plasmodium yang masuk atau menghalangi perkembangannya.

Etiologi
Malaria disebabkan oleh parasit malaria, suatu protozoa darah yang termasuk dalam phyllum Apicomplexa, kelas Sporozoa, subkelas Coccidiida, ordo Eucoccidides, subordo Haemosporodiidae, famili Plasmodiidae, genus Plasmodium. Plasmodium merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terhadap 4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Penularan manusia dapat dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus anopheles. Selain itu juga dapat ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jaram suntik yang tercemar dan dari ibu hamil ke bayinya. P. vivax menyebabkan malaria tertian, P. malaria merupakan penyebab malaria kuartana, P.ovale menyebabkan malaria ovale dan P.falciparum menyebabkan malaria tropika. Spesies yang terakhir merupakan yang paling berbahaya karena malaria yang ditimbulkan dapat menjadi parah. Hal ini disebabkan, dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi dalam tubuh.

Siklus hidup plasmodium
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina.

Siklus pada manusia
Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar air liur nyamuk, akan masuk ke peredaran darah selama lebih kurang 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus inidisebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung lebih kurang 2 minggu. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung menjadi skizon tetapi ada yang menjadi bentuk dorman disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dalam tinggal di dalamsel hati dalam waktu berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Pada suatu saat sistem imun rendah, akan menjadi aktif sehigga terjadi relaps atau kambuh3,4. Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon. Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi (skizon) akan pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi eritrosit lainnya. Siklus ini disebut eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual jantan dan betina.

Siklus pada nyamuk anopheles betina
Apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet, kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk, ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan akan siap ditularkan ke manusia.
Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk hingga timbul gejala klinis yang ditandai demam. Masa inkubasi tergantung dari species Plasmodium. Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk hingga parasit dapat ditemukan dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.

Patogenesis
Patogenesis malaria akibat interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan menyebabkan anemia. Beratnya anemia tidak sebanding dengan parasitemia, hal ini menunjukkan adanya kelainan pada eritrosit selain yang mengandung parasit. Diduga terdapat toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsieritrosit dan sebagian eritrosit pecah saat melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan anemia mungkin karena terbentuknya antibody terhadap eritrosit.

Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi ataupun tidak terinfeksi. Pada malaria kronis sering terjadi hiperplasi dari retikulum disertai peningkatan makrofag.

Pada malaria berat, mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalamiperubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme transpor membrane sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob, ekspresi varian non-antigen di permukaan sel, sitoadherensi, sequestrasi, rosetting, peranan sitokin dan NO (nitric oksida).

Menurut pendapat ahli lain, pathogenesis malaria berat atau malaria falciparum dipengaruhi oleh faktor parasit dan faktor pejamu (host). Yang termasuk ke dalam faktor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Sedangkan yang masuk ke dalam faktor pejamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi, dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit (EP) secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam pertama dan stadium matur pada 24 jam kedua. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring erythrocyte Suirgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk ke dalam stadium matur. Permukaan membrane EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidine Rich Protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu Glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF-α dan interleukin 1 (IL-1) dari makrofag.

Sitoadherensi menyebabkan eritrosit matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskuler disebut eritrosit matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya P.falciparum yang mengalami sekuestrasi, karena pada plasmodium lainnya seluruh siklus terjadi di pembuluh darah perifer. Sekuestrasi terjadi di organ-organ vital dan hampir semua jaringan dalam tubuh. Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak, diikuti dengan hepar dan ginjal, paru, jantung dan usus. Sekuestrasi ini memegang peranan penting pada patofisiologi malaria berat.

Rossetting adalah suatu fenomena perlekatan antara satu buah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit sehingga berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya rossetting adalah golongan darah dimana terdapat antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang terinfeksi parasit. Rossetting menyebabkan obstruksi aliran darah lokal atau dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherensi.

Sitokin terbentuk dari sel endotel, monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari toksin malaria. Sitokin ini antara lain TNF-α, IL-1, IL-6, IL-3, lymphotoxin (LT), interferon gamma (INF-γ). Dari beberapa penelitian dibuktikan bahwa penderita malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemia, memiliki kadar TNF-α yang tinggi. Demikian juga malaria tanpa komplikasi kadar TNF-α, IL-1, IL-6 lebih rendah dari malaria serebral. Meski demikian hal ini tidak konsisten karena dijumpai juga penderita malaria yang meninggal dengan kadar TNF normal atau rendah pada malaria serebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi. Oleh karenanya diduga adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free radical dalam kaskade ini seperti NO sebagai faktor yang penting dalam patogenesa malaria berat5,8. 

Menurut pendapat ahli lain, pathogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal berikut:
  1. Penghancuran eritrosit. Fagositosis tidak hanya terjadi pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga pada eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan anoksia jaringan. Pada hemolisis intravaskuler yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black water fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal.
  2. Mediator endotoksin-makrofag. Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit mengacu makrofag yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran pencernaan dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF).
  3. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi. Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut P.falciparum dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibody malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung P.falciparum terhdapat endothelium kapiler darah alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang membendung kapiler yang bocor sehingga menimbulkan anoksia dan edema jaringan.

Patologi Malaria
Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi dari panyakit malaria. Proses terjadinya patologi malaria serebral yang merupakan malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan nekrosis sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit , terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset eritrosit yang terinfeksi.


Daftar Pustaka
1. Ramdja M. Mekanisme Resistensi Plasmodium Falciparum terhadap Klorokuin. MEDIKA. No XI. Jakarta, 1997; Hal.873.
2. Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor penyakit Malaria. MEDIKA. No XX. Jakarta, 2003; Hal. 615
3. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta,2006. Hal.1-12
4. Nugroho A, Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Jakarta: EGC; 2000. Hal 38-52
5. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2006: hal 1754-60
6. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam Harijanto (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000. Hal 1-15
7. Rampengan TH. Malaria pada Anak. Dalam Harijanto (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000. Hal 249-60
8. Harijanto PN. Langie J. Ritchie TL.Patogenesa Malaria Berat. Dalam Harijanto (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta:EGC, 2000. Hal 118-26
9. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam Gandahusada S, Ilahude HD (editor). Parasitologi Kedokteran. Ed 3. Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia . 2000. Hal 171-97
10. Zulkarnain I. Malaria Berat (Malaria Pernisiosa). Dalam Noer et al (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jilid I. Ed 3. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000; Hal 504-7
Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment