Thursday, March 17, 2011

Mekanisme Terjadi Gatal (Pruritus)

PRURITUS

Definisi
Pruritus didefinisikan sebagai sensasi tidak nyaman pada kulit yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk daerah tertentu untuk mendapatkan kelegaan. Pruritus bersinonim dengan gatal, dan memiliki prevalensi yang meningkat pada orang tua. Pruritus merupakan gejala dari berbagai penyakit kulit. Bila tidak disertai kelainan kulit, maka disebut pruritus esensial atau pruritus sine material. Penyebab pasti pruritus tidak diketahui secara jelas. Rasa gatal yang timbul melibatkan suatu proses rumit yang melibatkan kerja saraf yang merespon terhadap mediator tertentu, seperti histamine, dan proses yang melibatkan pemrosesan sinyal saraf di otak. Pruritus dapat menyebabkan perasaan tidak nyaman dan frustasi; pada kasus yang berat, pruritus dapat menyebabkan tidur yang terganggu, rasa gelisah, dan depresi. Garukan yang konstan atau terus menerus untuk mendapatkan kelegaan dapat merusak kulit (ekskoriasi, likenifikasi) dan dapat mengurangi keefektivan kulit sebagai lapisan pelindung.


Klasifikasi Gatal
• Pruritoceptive itch : Akibat gangguan yang berasal dari kulit. Misalnya, inflamasi, kering, dan kerusakan kulit.
• Neuropathic itch : Akibat gangguan pada jalur aferen saraf perifer atau sentral. Misalnya, pada herpes dan tumor.
• Neurogenic itch : Tidak ada gangguan pada saraf maupun kulit, namun terdapat transmitter yang merangsang gatal. Misalnya, morphin dan penyakit sistemik (ginjal kronis, jaundice)
• Psikogenic itch : Akibat gangguan psikologi. Misalnya, parasitophobia.

Jaras Sensoris Kulit
Pada kulit, terdapat ujung saraf bebas yang merupakan reseptor nyeri (nosiseptor). Ujung saraf bebasnya bisa mencapai bagian bawah epidermis. Ujung saraf bebas terbagi menjadi dua jenis serabut saraf. Serabut saraf A bermielin yang merupakan nosiseptor dan serabut saraf C tidak bermielin. Serabut saraf C terdiri dari 80% mekanosensitif yang merupakan polimodal nosiseptor dan 20% mekanoinsensitif. Polimodal nosiseptor merupakan serabut saraf yang merespon terhadap semua jenis stimulus mekanik dan kimiawi. Sedangkan mekanoinsensitif tidak merespon terhadap stimulus mekanik, namun memberi respon terhadap stimulus kimiawi. Sekitar 5% dari mekanoinsensitif ini merupakan pruritoseptor yaitu reseptor yang menimbulkan rasa gatal, terutama dipengaruhi oleh histamine. Serabut saraf A merupakan penghantar sinyal saraf yang cepat. Kecepatan hantarannya mencapai 30m/detik. Sedangkan serabut saraf C merupakan penghantar sinyal saraf yang lambat. Kecepatan hantarannya hanya 12m/detik, terlebih lagi pada serabut saraf C mekanoinsensitif yang hanya 0,5m/detik. Hal ini menjelaskan mengapa seseorang dapat merasakan rasa gatal beberapa saat setelah stimulus terjadi. Bandingkan saat tangan kita terkena benda panas.
Gatal dapat timbul apabila pruritoseptor terangsang dan reseptor lainnya tidak terangsang. Tidak mungkin pada penghantaran sinyal, terdapat dua reseptor sekalgus yang terangsang oleh satu stimulus. Saat pruriseptor terangsang, seseorang akan mulai merasakan sensasi gatal sehingga timbul hasrat untuk menggaruk. Saat menggaruk, polimodal nosiseptor akan terangsang sehingga pruritoseptor akan berhenti terangsang. Hal ini memberikan penjelasan mengapa ketika seseorang menggaruk tubuhnya yang gatal, maka rasa gatal akan menghilang. Setelah garukan dihentikan, yang artinya polimodal nosiseptor berhenti terangsang, pruritoseptor sangat mungkin untuk kembali terangsang sehingga gatal akan timbul kembali. Polimodal nosiseptor juga dapat menimbulkan gatal, misalnya pada baju baru yang labelnya kasar akan menimbulkan sensasi gatal.Stimulus pada serabu saraf C melalui ganglion dorsal dan menyilang pada saraf tulang belakang ke sisi kontralateral dan masuk ke jalur spinotalamikus lateral menuju thalamus dan akhirnya mencapai korteks serebri sensori.

Mediator Penyebab Gatal pada Kulit
• Histamin
Konsentrasi histamin yang rendah pada lapisan dermo-epidermal menyebabkan sensasi gatal, namun injeksi yang lebih dalam (deeper intracutaneus) menyebabkan nyeri. Histamin disintesis di dalam sel mast dan tersimpan pada granula sel mast. Ketika terjadi reaksi radang, sel mast terdegranulasi dan keluarlah histamin tersebut. Histamin terdiri dari dua macam, H1 dan H2. Histamin yang menyebabkan gatal adalah H1.
• Serotonin
Amina jenis ini ditemukan pada platelet tapi tidak terdapat pada sel mast manusia. Serotonin dapat menyebabkan gatal melalui pelepasan histamine dari sel mast dermal.
• Endopeptidase
Endopeptidase seperti tripsin atau papain dapat menyebabkan gatal. Tripsin adalah komponen penting dari sel mast dermal dan dilepaskan akibat aktivasi sel mast. Sel mast memperoleh triptase, dari kerja proteinase-activated receptor-2 (PAR-2) pada terminal saraf C yang berdekatan sehingga membangkitkan neuropeptida pruritogenik dari terminal yang sama. Hal ini memperlihatkan interaksi sistem imun dan sistem saraf dalam menyebabkan sensasi gatal. Selain tripsin, reaksi inflamasi juga menghasilkan interleukin-2 (IL-2) yang ikut berperan dalam timbulnya gatal.
• Neuropeptida
Substansi P yang terdapat pada terminal neuron C dilepaskan sebagai akibat dari kerja triptase sel mast pada PAR-2 dan menyebabkan gatal dengan baik dengan aksi langsung maupun memicu pelepasan histamin oleh sel mast melalui reseptor NK-1. Dosis rendah dari morphin menyebabkan gatal dan efeknya adalah pelepasan prostaglandin dan degranulasi sel mast. Reseptor agonis opioid adalah pada saraf tulang belakang atau ganglia dorsal karena dosis rendah dari morphine dapat menyebakan gatal segmental.
• Eicosanoid
Transformasi asam arakidonat (prostaglandin, leukotrin) memliki peran yang kuat dalam mediator inflamasi tapi tidak secara langsung menyebabkan gatal. Prostaglandin E (PGE) menyebabkan gatal melalui mediator lain. Konsentrasi rendah PGE pada satu area kulit menurunkan ambang batas timbulnya sensasi gatal akibat kerja histamin pada area tersebut.

Patofisiologi Pruritus
Pruritogen menyebabkan ujung serabut saraf C pruritoseptif teraktivasi. Serabut saraf C tersebut kemudian menghantarkan impuls sepanjang serabut saraf sensoris. Terjadi input eksitasi di Lamina-1 kornu dorsalis susunan saraf tulang belakang. Hasil dari impuls tersebut adalah akson refleks mengeluarkan transmiter yang menghasilkan inflamasi neurogenik (substansi P, CGRP, NKA, dll). Setelah impuls melalui pemrosesan di korteks serebri, maka akan timbul suatu perasaan gatal dan tidak enak yang menyebabkan hasrat untuk menggaruk bagian tertentu tubuh.

Etiologi
Pruritus dapat disebabkan oleh berbagai macam gangguan. Secara umum, penyebab pruritus dapat diklasifikasikan menjadi lima golongan, yaitu:
1. Pruritus local
Pruritus lokal adalah pruritus yang terbatas pada area tertentu di tubuh. Penyebabnya beragam, Beberapa Penyebab Pruritus Lokal
• Kulit kepala : Seborrhoeic dermatitis, kutu rambut
• Punggung : Notalgia paraesthetica
• Lengan : Brachioradial pruritus
• Tangan : Dermatitis tangan
• dll
2. Gangguan sistemik
Beberapa Gangguan Sistemik Penyebab Pruritus
• Gangguan ginjal seperti Gagal ginjal kronik
• Gangguan hati seperti Obstruksi biliaris intrahepatika atau ekstrahepatika
• Endokrin/Metabolik seperti Diabetes, hipertiroidisme, Hipoparatiroidisme, dan Myxoedema
• Gangguan pada Darah Defisiensi seng (anemia), Polycythaemia, Leukimia limfatik, dan Hodgkin's disease

3. Gangguan pada kulit
Penyebab pruritus yang berasal dari gangguan kulit sangat beragam. Beberapa diantaranya, yaitu dermatitis kontak, kulit kering, prurigo nodularis, urtikaria, psoriasis, dermatitis atopic, folikulitis, kutu, scabies, miliaria, dan sunburn.

4. Pajanan terhadap factor tertentu
Pajanan kulit terhadap beberapa factor, baik berasal dari luar maupun dalam dapat menyebabkan pruritus. Faktor yang dimaksud adalah allergen atau bentuk iritan lainnya, urtikaria fisikal, awuagenic pruritus, serangga, dan obat-obatan tertentu (topical maupun sistemik; contoh: opioid, aspirin).

5. Hormonal
2% dari wanita hamil menderita pruritus tanpa adanya gangguan dermatologic. Pruritus gravidarum diinduksi oleh estrogen dan terkadang terdapat hubungan dengan kolestasis. Pruritus terutama terjadi pada trimester ketiga kehamilan, dimulai pada abdomen atau badan, kemudian menjadi generalisata. Ada kalanya pruritus disertai dengan anoreksi, nausea, dan muntah. Pruritus akan menghilang setelah penderita melahirkan. Ikterus kolestasis timbul setelah penderita mengalami pruritus 2-4 minggu. Ikterus dan pruritus disebabkan oleh karena terdapat garam empedu di dalam kulit. Selain itu, pruritus juga menjadi gejala umum terjadi menopause.
Setidaknya 50% orang berumur 70 tahun atau lebih mengalami pruritus. Kelainan kulit yang menyebabkan pruritus, seperti scabies, pemphigoid nodularis, atau eczema grade rendah perlu dipertimbangkan selain gangguan sistemik seperti kolestasis ataupun gagal ginjal. Pada sebagian besar kasus pruritus spontan, penyebab pruritus pada lansia adalah kekeringan kulit akibat penuaan kulit. Pruritus pada lansia berespon baik terhadap pengobatan emollient.

6. Psikologik
Pruritus lokal, terutama pruritus anogenital, adalah manifestasi umum dari kecemasan kronik, walaupun kandidosis dan faktor lainnya harus dieksklusikan. Parasitophobia merupakan kasus yang cukup serius. Pasien terus menerus menganggap dirinya terkena infeksi kulit walaupun pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya parasit. Manifestasi klinis pada pruritus akibat gangguan psikologis adalah tampak lebih sedikit efek garukan dan tidak dijumpai gangguan tidur.

Manifestasi klinis
Manifestasi klinis pruritus ialah tanda-tanda garukan dan ekskoriasis. Pada garukan akut dapat timbul urtika, sedangkan pada garukan kronik dapat timbul perdarahan kutan dan likenifikasi. Garukan dengan kuku menyebabkan ekskoriasi linear pada kulit dan laserasi pada kukunya sendiri. Keinginan perasaan gatal dengan garukan hanya akan ada, bila kausa pruritus terletak di alat sentral.

Respons psikologik
Respons psikologik pada pruritus bergantung pada berat pruritus dan status emosional penderita. Bila stimulus pruritus berlangsung sering, lama, dan tanpa diketahui penyebabnya, maka akan berakibat timbulnya perasaan takut, tegang, dan cemas. Lambat laun dapat timbul perubahan pada personalitas penderita.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pruritus sangat bergantung pada penyebab rasa gatal itu sendiri. Sementara pemeriksaan untuk mencari penyebab pruritus dilakukan, terdapat beberapa cara untuk mengatasi rasa gatal sehingga menimbulkan perasaan lega pada penderita, yaitu:

Pengobatan topical:
• Dinginkan kulit dengan kain basah atau air hangat
• Losion calamine. Losion ini tidak dapat digunakan pada kulit yang kering dan memiliki batasan waktu dalam pemakaiannya karena mengandung phenols.
• Losion menthol/camphor yang berfungsi untuk memberikan sensasi dingin.
• Pemakaian emmolient yang teratur, terutama jika kulit kering.
• Kortikosteroid topical sedang untuk periode waktu yang pendek.
Antihistamin topical sebaiknya tidak digunakan karena dapat mensensitisasi kulit dan menimbulkan alergi dermatitis kontak.

Pengobatan dengan medikasi oral mungkin diperlukan, jika rasa gatal cukup parah dan menyebabkan tidur terganggu:
• Aspirin: efektif pada pruritus yang disebabkan oleh mediator kinin atau prostaglandin, tapi dapat memperburuk rasa gatal pada beberapa pasien.
• Doxepin atau amitriptyline: antidepresan trisiklik dengan antipruritus yang efektif. Antidepresan tetrasiklik dapat membantu rasa gatal yang lebih parah.
• Antihistamin: antihistamin yang tidak mengandung penenang memiliki antipruritus. Antihistamin penenang dapat digunakan karena efek penenangnya tersebut.
• Thalidomide terbukti ampuh mengatasi prurigo nodular dan beberapa jenis pruritus kronik.
• Antagonis opioid terbukti efektif pada pasien yang menderita pruritus yang berkepanjangan.

Upaya lain yang berguna untuk menghindari pruritus, diantaranya mencegah factor pengendap, seperti pakaian yang kasar, terlalu panas, dan yang menyebabkan vasodilatasi jika dapat menimbulkan rasa gatal (mis. Kafein, alcohol, makanan pedas).

Jika kebutuhan untuk menggaruk tidak tertahankan, maka gosok atau garuk area yang bersangkutan dengan telapak tangan.

DAFTAR PUSTAKA
Djuanda A, Hamzah M, Aisah S: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007; hal: 321-323
Freddberg IM, Elsen AZ, Wolff K, et al: Fitzpatrick’s Dermatology General Medicine, 6th edition. New York: McGraw-Hill, 2003.
Anonymous: Pruritis (itch). Diunduh dari: http://dermnetnz.org/systemic/itch.html. Tanggal akses: 2 November 2009, Pk. 17.35 WIB
Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment