Monday, April 25, 2011

DEMAM DENGUE DAN SINDROM SYOK DENGUE

DEMAM DENGUE DAN SINDROM SYOK DENGUE

Demam Dengue (DD)1
Demam Dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
·         Nyeri kepala
·         Nyeri retro-orbital (nyeri di bagian belakang orbita mata)
·         Mialgia (badan terasa pegal-pegal) atau artralgia (nyeri pada satu sendi atau lebih tanpa disertai peradangan atau keterbatasan gerak sendi)
·         Ruam kulit (rash)
·         Manifestasi perdarahan (petekaie atau uji bendung/torniquet/Rumpel leede positif)
o   Petekie adalah bintik merah kecil di kulit yang merupakan akibat keluarnya sejumlah kecil darah. Petekie sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk. Untuk membedakannya, regangkan kulit, jika bintik merah pada kulit tersebut hilang maka bukan petekie. Petekie merupakan tanda perdarahan yang sering ditemukan. Tanda ini dapat muncul pada hari-hari pertama demam.
o   Uji bendung/torniquet sebagai manifestasi perdarahan kulit paling ringan dapat dinilai sebagai uji presumtif karena tes itu positif pada hari-hari pertama demam. Di daerah endemis DBD, uji torniket merupakan pemeriksaan penunjang presumtif bagi diagnosis DBD apabila dilakukan pada yang menderita demam lebih dari 2 hari tanpa sebab yang jelas. Uji torniket dilakukan sebagai berikut:
§  Periksa tekanan darah
§  Berikan tekanan di antara sistolik dan diastolik pada alat pengukur yang dipasang pada lengan di atas siku; tekanan ini diusahakan menetap selama percobaan
§  Setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan timbulnya petekie di kulit lengan bawah bagian medial pada sepertiga bagian proksimal.
§  Uji dinyatakan positif bila pada satu inci persegi (2,8 x 2.8 cm) didapat lebih dari 20 petekie
§  Pada penderita DBD, uji torniket umumnya memberikan hasil positif. Pemeriksaan itu dapat memberikan hasil negatif atau positif lemah selama masa syok berat. Bila pemeriksaan diulangi setelah syok ditanggulangi, pada umumnya akan didapat hasil positif, bahkan positif kuat.
·         Leukopenia dan pemeriksaan serologi dengue positif2
o   Leukopenia adalah penurunan jumlah sel darah putih (leukosit) ditemukan dalam darah, yang menempatkan individu pada peningkatan risiko infeksi. Nilai normal leukosit:
§  Dewasa                : 4.000 – 10.000/mm3
§  Bayi/Anak          : 9.000 – 12.000/mm3
§  Bayi baru lahir : 9.000 – 30.000/mm3
o   Pemeriksaan serologi dengue
§  Setelah tubuh terinfeksi virus dengue, berbagai perubahan akan terjadi dalam serum penderita. Viremia terjadi satu minggu setelah terjadinya infeksi, diikuti oleh pembentukan IgM-antidengue. IgM berada dalam waktu yang relatif singkat dan akan disusul segera oleh pembentukan IgG. Sekitar hari kelima infeksi, terbentuk antibodi yang bersifat menetralisasi virus (neutralizing antibody/NT). Titer antibodi NT akan naik dengan cepat, kemudian menurun secara lambat untuk waktu lama, biasanya seumur hidup. Setelah pembentukan antibodi NT, selanjutnya akan timbul antibodi yang mempunyai sifat menghambat hemaglutinasi sel darah merah  (haemaglutination inhibiting antibody/HI). Titer antibodi HI naik sejajar dengan antibodi NT, kemudian turun perlahan, tetapi lebih cepat daripada antibodi NT. Antibodi yang terakhir, yaitu antibodi yang mengikat komplemen (complement fixing antibody/CF), timbul pada sekitar hari ke-20. Titer antibodi itu naik setelah perjalanan penyakit mencapai maksimum dalam waktu 1-2 bulan, kemudian turun secara cepat dan menghilang setelah 1-2 tahun.
Pada dasarnya diagnosis konfirmasi infeksi virus dengue ditegakkan atas hasil pemeriksaan serologik atau hasil isolasi virus. Dasar pemeriksaan serologis adalah membandingkan titer antibodi pada masa akut dengan konvalesen. Teknik pemeriksaan serologik yang dianjurkan WHO ialah pemeriksaan HI dan CF. Kedua cara itu membutuhkan 2 contoh darah. Contoh darah pertama diambil pada waktu demam akut, sedangkan yang kedua pada masa konvalesen yang diambil 1-4 minggu setelah perjalanan penyakit.
Interpretasi hasil pemeriksaan berdasarkan kriteria WHO adalah sebagai berikut:
·         Pada infeksi primer, titer antibodi HI pada masa akut, yaitu apabila serum diperoleh sebelum hari ke-4 sakit adalah kurang dari 1:20 dan titer akan naik 4x atau lebih pada masa konvalesen, tetapi tidak akan melebihi 1:1280
·         Pada infeksi sekunder, adanya infeksi baru (recent dengue infection) ditandai oleh titer antibodi HI kurang dari 1:20 pada masa akut, sedangkan pada masa konvalesen titer bernilai sama atau lebih besar dari 1:2560. Tanda lain infeksi sekunder ialah apabila titer antibodi akut sama atau lebih besar daripada 1:20 dan titer akan naik 4 kali atau lebih pada masa konvalesen
·         Dugaan infeksi sekunder yang baru terjadi (presumptive diagnosis) ditandai oleh titer antibodi HI yang sama atau lebih besar dari 1:1280 pada masa akut. Dalam hal ini tidak diperlukan kenaikan titer 4x atau lebih pada masa konvalesen.

Pada saat ini terdapat metode untuk membuat diagnosis infeksi dengue pada masa akut melalui deteksi IgM dan antigen virus, baik sendiri-sendiri maupun dalam bentuk kompleks IgM-antigen dengan memanfaatkan teknik ELISA mikro. Selain itu secara komersial telah beredar dengue blot yang dapat digunakan sebagai uji diagnostik yang cepat pada masa akut untuk memastikan diagnosis infeksi dengue sekunder.
Perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.1
                Menurut sumber lain3, masa tunas demam dengue berkisar 3-15 hari, umumnya 5-8 hari. Permulaan penyakit biasanya mendadak. Gejala prodromal meliputi nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksi, menggigil, dan malaise. Pada umumnya ditemukan sindrom trias, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbul ruam (rash). Ruam biasanya timbul 6-12 jam sebelum suhu naik pertama kali, yaitu pada hari ke-3 sampai hari ke-5 dan biasanya berlangsung selama 3-4 hari. Ruam bersifat makulopapular yang menghilang karena tekanan. Ruam mula-mula tampak di dada, tubuh serta abdomen, lalu menyebar ke anggota gerak dan muka.
                Gejala klinis timbul mendadak disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri di belakang bola mata, punggung otot, sendi, dan disertai menggigil. Anoreksi dan obstipasi sering dilaporkan, selain itu perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai kolik dan perut lembek sering ditemukan. Pada stadium dini penyakit, sering timbul perubahan dalam indera pengecap.
                Gejala klinis lain yang sering didapat ialah fotofobi, banyak keringat, suara serak, batuk, epistaksis, dan disuri. Kelenjar limfe servikal dilaporkan membesar pada 67-77% penderita yang disebut sebagai Castelani’s sign yang sangat patognomomik dan merupakan patokan yang berguna untuk membuat diagnosis banding.
                Kelainan darah tepi pada penderita demam dengue ialah leukopeni. Neutrofili relatif dan limfopeni pada masa penyakit menular yang disusul oleh neutropeni relatif dan limfositosis pada periode memuncaknya penyakit dan pada masa konvalesen. Eosinofil menurun atau menghilang pada permulaan dan pada puncak penyakit. Hitung jenis neutrofil bergeser ke kiri selama periode demam, sel plasma meningkat pada periode memuncaknya penyakit dan terdapat trombositopeni. Darah tepi menjadi normal kembali dalam waktu 1 minggu.
                Komplikasi demam dengue walaupun jarang dilaporkan ialah orkhitis atau ovaritis, keratitis, dan retinitis. Berbagai kelainan neurologis dilaporkan, diantaranya penurunan kesadaran, paralisis sensorium yang bersifat sementara, meningismus, dan ensefalopati.
                Diagnosis banding mencakup berbagai infeksi virus, bakteri, dan parasit yang memperlihatkan sindrom serupa.
                Dasar penatalaksanaan demam dengue ialah simptomatik dan suportif. Selama demam dianjurkan untuk istirahat baring. Antipiretik diberikan bila diperlukan. Analgesik atau sedatif ringan diberikan untuk penderita dengan keluhan nyeri hebat. Cairan dan elektrolit peroral dianjurkan diberikan pada penderita dengan demam tinggi yang disertai muntah, diare, atau pengeluaran keringat berlebihan.

Sindrom Syok Dengue (SSD)1
Seluruh kriteria Demam Berdarah Dengue (DBD) disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi:
·         Nadi yang cepat dan lemah
·         Tekanan darah turun ( 20 mmHg)
·         Hipotensi (dibandingkan standar sesuai umur)
·         Kulit dingin dan lembab
·         Gelisah
Sindrom syok dengue, menurut sumber lain3: pada penderita DBD yang disertai syok, setelah demam berlangsung selama beberapa hari, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk. Pada sebagian besar penderita ditemukan tanda kegagalan peredaran darah yaitu kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut, nadi menjadi cepat dan lemah, kecil sampai tidak dapat diraba. Tekanan darah menurun menjadi 20 mmHg atau kurang, dan tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau lebih rendah. Penderita kelihatan lesu, gelisah, dan secara cepat masuk dalam fase kritis syok. Penderita seringkali mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok timbul. Nyeri perut hebat seringkali mendahului perdarahan gastrointestinal, dan nyeri di daerah retrosternal tanpa sebab yang dapat dibuktikan memberikan petunjuk terjadinya perdarahan gastrointestinal yang hebat. Syok yang terjadi selama periode demam biasanya mempunyai prognosis buruk.
                Tatalaksana sindrom syok dengue sama dengan terapi DBD, yaitu pemberian cairan ganti secara adekuat. Pada sebagian besar penderita, penggantian dini plasma secara efektif dengan memberikan cairan yang mengandung elektrolit, ekspander plasma, atau plasma, memberikan hasil yang baik. Nilai hematokrit dan trombosit harus diperiksa setiap hari mulai hari ke-3 sakit sampai 1-2 hari setelah demam menjadi normal. Pemeriksaan inilah yang menentukan perlu tidaknya penderita dirawat dan atau mendapatkan pemberian cairan intravena.

Penatalaksaaan Syok2
                Sebagai permulaan terapi, diberikan cairan pengganti yaitu Ringer Laktat. Cairan Ringer Laktat mengandung Na+ 130 mEq/l, Cl-109 mEq/l K+ 4 mEq/1, dan korektor basa dalam bentuk Natrium Laktat 28 mEq/l.
                Dalam keadaan berat, cairan harus diberikan secara diguyur, artinya secepat-cepatnya dengan klem terbuka. Dalam keadaan syok yang tidak berat, cairan diberikan dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam. Pada penderita dengan syok berat, atau penderita dengan syok tidak berat tetapi tidak memberikan respons, diberikan plasma atau ekspander plasma. Umumnya plasma yang diperlukan berjumlah 20-30 ml/kgBB.
                Bila syok sudah diatasi, nadi sudah jelas teraba, amplitudo nadi cukup besar, tekanan sistolik 80 mmHg atau lebih, maka kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10ml/kgBB/jam. Karena kebocoran plasma dapat berlangsung 24-48 jam, maka pemberian cairan intravena dipertahankan walaupun tanda-tanda vital telah menunjukkan perbaikan nyata. Hematokrit merupakan indeks yang dapat dipercaya dalam menentukan kebocoran plasma, karena itu pemeriksaan hematokrit perlu dilakukan secara periodik. Kecepatan pemberian cairan selanjutnya disesuaikan dengan gejala klinis vital dan nilai hematokrit.
                Dalam masa penyembuhan, cairan dalam ruang ekstravaskular akan direabsorpsi kembali dalam ruang vaskular. Pada keadaan itu pemberian cairan harus dilakukan dengan hati-hati. Menurunnya nilai hemoglobin dan hematokrit pada masa ini jangan diartikan sebagai tanda terjadinya perdarahan gastrointestinal. Evaluasi klinis, nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu, dan pengeluaran urin dilakukan lebih sering. Indikasi pemberian transfusi darah ialah pada penderita dengan perdarahan gastrointestinal hebat. Kadang-kadang perdarahan gastrointestinal berat dapat diduga bila nilai hemoglobin dan hematokrit menurun, meskipun perdarahannya sendiri tidak kelihatan. Dalam keadaan itu dianjurkan pemberian darah.
                Bila penatalaksanaan tidak tepat, penderita dapat masuk dalam syok berat (profound shock) dan penderita dapat meninggal dalam waktu 12-24 jam. Penatalaksanaan syok yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi asidosis metabolik, hipoksi, dan perdarahan gastrointestinal yang hebat dengan prognosis buruk. Sebaliknya, dengan pengobatan tepat, masa penyembuhan berlangsung cepat sekali. Penderita menyembuh dalam waktu 2-3 harri. Selera makan yang bertambah merupakan petunjuk prognosis baik.
                Untuk memudahkan mengikuti perjalanan klinis penderita dengan syok, dibuat data klinis yang mencantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta memuat hasil pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, pengeluaran urin, jenis, dan kecepatan cairan yang diberikan serta jumlah perdarahan gastrointestinal bila ada. Penderita dengan syok berulang, syok yang tidak memberikan respons terhadap pemberian cairan dan yang memperlihatkan perdarahan gastrointestinal hebat bersamaan dengan syok atau setelah syok diatasi, diusahakan untuk dirawat di unit perawatan khusus.

Daftar Pustaka
1.       Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S. Demam Berdarah Dengue in Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi VI. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. Jakarta. page 1711.
2.       AY. Sutedjo, SKM. Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Penerbit Amara Books. 2009. Yogyakarta. page 30.
3.       Saleha S. Demam Berdarah Dengue. Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia. 2002. page 4
4.       Anthony SF, Dennis LK, Dan LG, Eugene B, Stephen LH, Larry J, Joseph L. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Volume 1. 17th edition. Mc Graw Hill Medical. 2008. page 123, 1230, 1236
Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment