Monday, May 23, 2011

Kelainan Trombosit Kualitatif (Qualitative Platelet Disorder)

Kelainan Trombosit Kualitatif
Oleh Rizka Hanifah

Terjadinya gangguan fungsi trombosit dicurigai pada pasien dengan perdarahan kulit dan mukosa dan pada pasien dengan masa perdarahan memanjang walaupun jumlah trombositnya normal. Kelainan tersebut dapat bersifat herediter atau didapat.1

A. Glanzmann’s Thrombasthenia

Glanzmann thrombasthenia adalah kelainan platelet yang bersifat herediter atau genetik. Kelainan ini diturunkan secara autosomal resesif. Pada kelainan ini terdapat defisiensi atau disfungsi pada kompleks glikoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) dari platelet. Gen-gen yang terkait dengan kelainan ini terletak pada kromosom 17. Defek pada kompleks GP IIb/IIIa berakibat pada gangguan aggregasi platelet dan memicu perdarahan berikutnya. Walaupun terdapat kelainan, secara kuantitatif dan morfologi kondisi plalet biasanya normal.1-3

Ketika terjadi luka, reseptor GP IIb/IIIa berperan penting dalam proses perlekatan platelet ke endotel. Saat kompleks GP IIb/IIIa teraktivasi, dia akan mengikat fibrinogen pada ujungnya dan kompleks GP IIb/IIIa pada platelet lain dapat mengikat fibrinogen yang sama pada ujung lainnya. Platelet yang berdekatan membentuk cross-linked (GP IIb/IIIa–fibrinogen–GP IIb/IIIa) dan membentuk platelet clot. Ketika kompleks GP IIb/IIIa berfungsi secara abnormal atau kurang, platelet akan gagal berikatan satu dengan yang lainnya sehingga clot tidak akan terbentuk.3

Gejala:
Secara singkat gejala yang dialami dapat berupa :
1. Perdarahan hebat setelah luka di kulit (dentist, bedah, kecelakaan)
2. Perdarahan spontan pada sendi
3. Perdarahan spontan pada jaringan mukosa
4. Perdarahan lebih berat selama menstruasi
Lokasi dari perdarahan pada GT sering berupa purpura, epistaksis, perdarahan gusi,
Perdarahan gastrointestinal dan hematuria jarang ditemukan tapi menunjukan komplikasi serius. Penting untuk dicatat bahwa deep visceral hematomas, karakteristik dari hemofilia, biasanya tidak ditemukan. Pada kebanyakan kasus gejala bermanifestasi secara cepat setelah lahir. Perdarahan pada umumnya lebih berat terjadi pada anak-anak, pada seiring dengan pertambahan usia, kecenderungan untuk perdarahan pada GT menurun. Kelainan lain yang dapat terjadi bersamaan dan memperberat kondisi adalah penyakit von Willebrand.2,3

Pendirian diagnosis dari GT dapat dilakukan dengan western blot. Diagnosis banding dari GT antara lain Afibrinogenemia, Autoantibodi terhadap GPIIa/IIIb, Bernard-Soulier Syndrome dan kelainan kualitatif platelet seperti Gray Platelet Syndrome; Wiskott-Aldrich Syndrome; Platelet-Type von Willebrand Disease; atau Platelet Storage Pool Defects.4

Kebanyakan dari pasien GT menerima transfusi darah. Perdarahan lokal dapat ditatalaksana dengan fibrin sealants atau lem fibrin. Epistaksis dan perdarahan gingival dapat dikontrol dengan nasal packing atau aplikasi dari or the application of busa gel yang direndam dalam topikal trombin.4

Secara epidemiologi, Glanzmann thrombasthenia jarang ditemukan. Kelainan ini lebih banyak pada populasi dengan konsanguitas. Laporan kasus terbanyak berasal dari beberapa negara sperti Iran, Israel, dan Jordan, dimana pernikahan antar saudara dekat diperbolehkan. Kelainan ini sedikit lebih banyak terjadi pada perempuan. Meskipun sering terjadi perdarahan berat pada pasien namun progonosis kelainan ini tidak buruk sepanjang diberikan terapi supportif. 2


B. Bernard- Soulier disease
Bernard-Soulier Disease (BSD) adalah kelainan perdarahan kongenital yang bersifat autosomal resesif. Pada tahun 1970 ditemukan keterlibatan defek molekular pada hilangnya membran glikoprotein pada platelet. Kelainan ini dikarakteristikan dengan perpanjangan waktu perdarahan trombositopenia, platelet yang besar, dan ditandai dengan penurunan agregasi platelet dengan ristocetin namun normal bila dengan agen lainnya.5,6

Abnormalitas fungsi primer pada BSD berasal dari penurunan perlekatan platelet dengan subendotelium sebagai hasil dari penurunan kemampuan untuk mengikat faktor von Willebrand (VWF). Pada tahun 1976, terdapat studi yang menunjukan bahwa terjadi defisiensi dari GP1b pada pasien BSD. Studi selanjutnya menunjukan terjadi pula defisiensi pada GP IX ’2,’3 GP Ib, yang terdiri dari ( GPIb a ) dan (GPIbP) subunit, dan GP IX yang terlibat dalam resptor vWF. Selain ittu ditemukan pula defisiensi glikoprotein lain pada BSD pasien seperti GP V3,’2.13 yang mungkin terlibat sebagai reseptor platelet Fc.5
Pada sumber lain dikatakan, patofisiologi dasar dari BSD adalah absensi atau penurunan ekspresi dari kompleks glikoprotein Ib/IX/V pada permukaan platelet. Kompleks ini terkait dengan reseptor von Willebrand factor (vWF), dan sebagai hasilnya terjadi penurunan pengikatan dari vWF terhadap membran platelet pada cedera vaskular, sehingga terjadi defek pada perlekatan platelet. Penyebab dari trombositopenia belum diketahui secara pasti, namun kemungkinan hal ini disebabkan oleh waktu hidup platelet yang memendek.7 Pada sumber lain dikatakan besarnya ukuran platelet dan trombositopenia mungkin terjadi karena ketiadaan GPIb dan tempat perlekatan filamin A yang berhubungan dengan kompleks GPIb-IX-V pada membran skeleton platelet.6
Gejala dari penyakit ini mirip dengan Glanzmann’s Thrombasthenia (pendarahan mukosa, epistaksis) namun dengan temuan laboratorium yang berbeda.7

C. Kelainan Fungsi Platelet Didapat

Kelainan dari fungsi platelet dapat disebabkan oleh agen farmakologik yang diberikan pada ibu ataupun infant seperti aspirin (acetylsalicylic acid) yang diminum oleh ibu hamil kemudian melewati plasenta dan dapat dideteksi di sirkulasi darah fetal. Salisilat menyebabkan inhibisi yang irreversibel pada enzim COX dan meningkatkan waktu perdarahan. Beberapa studi telah melaporkan perdarahan neonatal (cephalohematoma, gastrointestinal bleeding, dan melena) pada infant yang ibunya meminum aspirin dalam 5 hari sebelum melahirkan, tetapi tidak terjadi perdarahan pada infant ketika ibunya meminum aspirin lebih dari 6 hari sebelum melahirkan. Agen antiplatelet jarang digunakan pada neonatus, tetapi aspirin dapat direkomendasikan pada dosis yang sangat rendah dengan tujuan terapi antitrombosis setelah kejadian cardiovaskular.8 Setelah pengobatan dosis tunggal, defek dapat bertahan selama 7-10 hari. Dipiridamol, abciximab, eptifibatide, dan tirofiban adalah contoh agen lain yang dapat mengganggu fungsi trombosit.
Contoh agen lain yang dapat menyebabkan disfungsi platelet adalah indomethacin. Indomethacin biasanya digunakan sebagai penatalaksanaan pada PDA dan juga pada awal kehidupan neonatal sebagai agen profilaksis untuk mencegah perdarahan intraventricular. Indomethacin juga mengganggu fungsi cyclooxygenase, namun tidak membentuk kovalent. Oleh karena itu efek antiplatelet berkurang ketika serum indomethacin menurun.
Nitric oxide (NO) adalah obat lain yang sering digunakan pada neonatus yang berpotensi menurunkan fungsi platelet. Fungsi platelet pada dewasa telah diketahui menurunan selama terapi NO yang mungkin disebabkan karena peningkatan cGMP. Pada infan NO telah diketahui menghambat aggregasi dari platelet dan menghambat perlekatan platelet ke endotel.8
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) biasa digunakan pada neonatus untuk tatalaksana persistent pulmonary hypertension, meconium aspiration, congenital diaphragmatic hernia, dan penyakit lain dimana ventilasi konvensional tidak dapat mengatasinya. Pada suatu studi prospektif abnormalitas fungsi platelet dan jumlah platelet ditemukan pada pasien yang menerima ECMO. Dilaporkan 26% mengalami penurunan jumlah platelet dan 50% mengalami penurunan aggregasi platelet. Fungsi platelet dilaporkan normal setelah 8 jam pemberian ECMO dihentikan.8
Kondisi lain yang dapat menyebabkan disfungsi platelet antara lain uremia, hiperbilirubinemia, fototerapi, dan atau gagal ginjal. Hal ini tidak dimengerti secara baik, tapi mungkin disebabkan oleh produksi berlebihan NO pada sel endotel dan atau abnormalitas dari siklooksigenase.8 Contoh kondisi lainnya adalah hiperglobulinemia, kelainan mieloproliferatif dan mielodisplastik.1
Platelet storage pool deficiencies adalah abnormalitas platelet yang dapat menyebabkan perdarahan ringan sampai sedang. Platelet storage pool deficiencies terdiri dari sejumlah kelainan yang dikarakteristikan dengan reduksi dari jumlah dari jenis tipe-tipe platelet tertentu, yang disebut granul padat dan alfa granul. Granul padat pada platelet sebagai storage pool untuk adenosine triphosphate (ATP), adenosine diphosphate (ADP), serotonin, calcium, dan pirophosphate, yang disekresikan ketika platelet teraktivasi. Pengurangan pelepasan dari ADP berakibat pada perpanjangan waktu perdarahan. Gejala dari kelainan ini antara lain epistaksis, menstruasi berat atau lama, anemia rekuren dan lain-lain.8

Diagnosis Kelainan Fungsi Trombosit
Pada sebagian besar penderita datang dengan masa perdarahan yang memanjang, defek ini bersifat didapat dan dikaitkan dengan penyakit sistemik (misal uramia) atau dengan terapi aspirin. Defek fungsi trombosit yang sangat jarang terjadi memerlukan uji in vitro yang lebih rumit untuk mendefinisikan kelainan spesifik. Uji-uji tersebut meliputi pemeriksaan agregasi trombosit dan pengukuran cadangan nukleotida.1

Rangkuman
Terjadinya gangguan fungsi trombosit dicurigai pada pasien dengan perdarahan kulit dan mukosa dan pada pasien dengan masa perdarahan memanjang walaupun jumlah trombositnya normal. Kelainan tersebut dapat bersifat herediter atau didapat. Kelainan herediter contohnya pada Glazzmann thrombastenia, dimana terjadi defek pada GP IIb/IIIa, sedangkan pada Bernard Soulier Syndrome terjadi defek pada GP Ib. Pada kelainan yang bersifat didapat dapat berasal dari obat-obatan seperti aspirin, clopidogrel, indomethacin dan lain-lain. Kelainan ini juga dapat diinduksi oleh kondisi-kondisi seperti kelainan mieloproliferatif, uremia, hiperbilirubin dan lainnya.

Kesimpulan
Pada pemicu diketahui anak tersebut memiliki jumlah trombosit normal (340.000/uL), namun proses pembekuan darah dari anak ini tidak normal karena diketahui APTT anak tersebut memanjang. Sehubungan dengan dasar teori mengenai kelainan kualitas trombosit, maka dapat dikatakan penyakit-penyakit karena kelainan kualitas trombosit ini dapat dijadikan diagnosis banding, karena pada pasien ini juga akan ditemukan gejala perdarahan masif pada luka sedang, namun perbedaannya pasien dengan kelainan kualitas trombosit akan mengalami prolonge bleeding bukan delayed bleeding.

DAFTAR PUSTAKA
1. Hoffbrand AV, Petitt E JE, Moss PAH. Essential Haematology. 4th ed. Oxford: Blackwell Science. 2001; p.242
2. Zonera AA. Glanzmann Thrombasthenia [online]. Juni 2008. http://emedicine.medscape.com/article/200311-overview#a0199 [cited 22 May 2011]
3. Newman PJ. Poncz M. Inherited disoreders of platelets. New York: McGraw & Hill Inc; 1995 p.3335-3358
4. Nurden AT. Glanzmann thrombasthenia [online]. September 2005. http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-Glanzmann.pdf [cited 22 May 2011]
5. Finch CN, et al. Evidence That An Abnormality in The Glycoprotein Ib Alpha Gene Is Not The Cause Of Abnormal Platelet Function in A Family With Classic Bernard-Soulier Disease [online]. May 2011. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/75/12/2357.full.pdf [cited 22 May 2011]
6. Geil DJ, et al. Bernard-Soulier Syndrome [online]. Juni 2009. http://emedicine.medscape.com/article/954877-overview#a0104 [cited 22 May 2011]
7. Kanaji T, et al. Amelioration of the macrothrombocytopenia associated with the murine Bernard-Soulier syndrome [online]. 2002. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/100/6/2102.abstract [cited 22 May 2011]
8. Carolyn WJ, et al. Platelet Disorder: Qualitative Platelet Abnormalities [online]. www.medscape.com/viewarticle/497026_3 [cited 22 May 2011]


Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment