Saturday, September 3, 2011

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

INFEKSI SALURAN KEMIH
Infeksi pada saluran kemih merupakan salah satu jenis infeksi yang paling sering terjadi. Bakteriuria merupakan suatu istilah untuk menggambarkan keberadaan bakteri pada urin. Bakteriuria dapat muncul dengan atau tanpa gejala. Bakteriuria erat kaitannya dengan ISK baik akut maupun kronis.
Bakteriuria akan menjadi bermakna jika terdapat mikroorganisme lebih dari 105 cfu/ml (colony forming units).

Infeksi saluran kemih dapat terjadi dengan mengikuti 3 rute.
1. Rute Ascending (rute tersering)
Pada rute ini pertama-tama bakteri akan melekat ke permukaan mukosa, kemudian kolonisasi uretra distal dan introitus pada perempuan. Selanjutnya bakteri akan melanjutkan perjalanannya ke kandung kemih, tapi untuk mencapai ke sana bakteri harus
melawan arus urin. Dengan adanya alat instrumentasi urin seperti kateter, maka bakteri dapat menuju ke kandung kemih dengan mudah. Jika bakteri sudah menginfeksi kandung kemih hal ini disebut sistitis. Alat-alat lain yang menjadi faktor predisposisi ISK adalah sistoskopi dan alat kontrasepsi. Bakteri yang telah berada di veseka urinaria masih bisa melanjutkan perjalanannya ke ginjal terutama jika terdapat reflux vesikoureteral, bakteri akan bermultiplikasi dan melewati uretera kemudian menuju ke pelvis renalis dan parenkim ginjal. Jika bakteri sudah mencapai ginjal maka disebut sebagai pielonefritis.

Selain reflux vesikoureteral bakteri juga dapat dengan mudah menuju ke ureter dan meginvasi ginjal jika terdapat obstruksi yang mengakibatkan proses berkemih terganggu dan aliran kemih cenderung stasis. Pada keadaan seperti ini maka keadaan saluran akan jarang ‘dibilas’ sehingga bakteri akan bermultiplikasi dan dengan mudah menginvasi tingkat yang lebih tinggi.

Secara umum, ISK lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Mengingat letaknya yang dekat dengan rektal, bakteri yang banyak menginvasi pada rute ini adalah bakteri enterik, seperti E.Colli.

2. Rute hematogen
Pada pasien dengan bakteremia S.aureus dan endokarditis, sering terjadi juga infeksi di ginjal. Pada rute ini infeksi bakteri gram negatif jarang dijumpai. Bakteri gram negatif lebih sering dijumpai pada ISK rute ascenden.

3. Rute limfatik
Jika terdapat penekanan pada veseka urinaria aliran limfa akan langsung ditujukan ke ginjal.

Interaksi host-parasit
Organisme
Penyebab tersering adalah Escherichia coli. Serotipe tertentu seprti O,K,H juga berhubungan dengan keparahan klinis. Strain tertentu dari E.coli yang merupakan flora normal pada feses memiliki faktor virulensi yang bisa menyebabkan terjadinya penyakit

Faktor virulensi atau faktor yang mendukung pertumbuhan organisme ini antara lain seperti kemampuan untuk berkolonisasi pada sel periurethral dan vagina, mampu untuk menempel pada uroepitelium. Selain itu organisme ini mampu menginvasi jaringan dengan  mengeluarkan antigen K (menghambat fagositosis), juga hemolisin (untuk invasi jaringan dan memicu kerusakan renal). Kebanyakan strain bakteri uropathogenic akan menghasilkan hemolisin.

Bakteri penyebab ISK lain seperti Proteus mirabilis dan Klebsiella sp. Dibanding dengan staphylococcus jenis S.aureus dan S.epidermidis, Staphylococcus saprophyticus dapat menempel ke sel uroepitel dengan lebih baik. Produksi urease oleh Proteus sp dan organisme lain meningkatkan kemungkinan untuk menyebabkan pielonefritis.

Host
Host memiliki faktor defens (pertahanan) yang kuat terhadap bakteri, yaitu:

  1. Keberadaan klon uropatogenik akan memicu respon peradangan dengan memicu sel uroepitel dan sel yang lain untuk memproduksi sitokin dan faktor pro inflamasi yang lain
  2. Kontak langsung antara bakteri yang menempel dengan sel uroepitel akan menurunkan jumlah multiplikasi bakteri
  3. pH dan osmolalitas urin dan konsentrasi urea yang tinggi merupakan salah satu dari faktor defens bakteri
  4. Pada wanita hamil pH dan osmolalitas urin yang cenderung cocok untuk pertumbuhan mikroba sehingga mudah terjadi infeksi
  5. Sekresi epitel merupakan salah satu faktor antimikroba karena akan membersihkan bakteri-bakteri yang menempel

ISK NOSOKOMIAL
ISK nosocomial atau yang umum terjadi di rumah sakit (berhubungan dengan kateterisasi): E.coli, pseudomonas, dan organisme gram negatif nosocomial lainnya. Corynebacterium urealyticum merupakan organisme penyebab ISK nosocomial yang berbahaya karena resisten terhadap hampir smua antibiotik kecuali vancomycin. amur seperti candida juga sering ditemui pada pasien dengan kateter yang menerima terapi antimikroba

Staphylococcus saprophiticus merupakan bakteri ISK yang sering pada wanita muda yang aktif secara eksual. 

Diagnosis presumtif ISK
Pemeriksaan urin mikroskopis

  1. Pyuria: ≥ 10 leukocytes/mm3 dari urin midstream dengan ruang pengukur (simtomatik: ratusan leukosit/mm3)
  2. Pewarnaam: gram, metilen blue
  3. Jumlah bakteri yang lebih sedikit dapat dideteksi dengan pewarnaan daripada yang tidak menggunakan pewarnaan. Jumlah bakteri yang lebih sedikit juga lebih bisa dideteksi dengan sedimen yang disentrifugasi daripada yang tidak disentrifugasi.
Fungsi dari sentrifugasi adalah untuk mengendapkan materi dari urin selain bakteri. Sehingga untuk kultur tinggal ambil bagian yang tidak mengendap. Namun kadang bakteri ada yang ikut turun dan mengendap di sedimen. Sehingga jumlah bakteri yang disentrifugasi bisa jadi lebih sedikit. Sehingga pilihan yang lebih baik adalah urin tanpa sentrifugasi agar jumlah bakteri yang terlihat sama seperti asli.

Pengambilan urin:
1. Laki-laki
Pengambilan spesimen urin yang bersih dan tak terkontaminasi pada laki-laki biasanya tidak susah. Instruksi tertulis biasanya diberikan pada pasien dalam lembaran terpisah atau tertempel pada dinding toilet. Prosedurnya antara lain:

  1. Retraksi kulit pada glan penis dan pembersihan meatus dengan benzoalkonium chloride atau hexachlorophene
  2. Aliran urin yang paling awal yang dikeluarkan sebanyak 15-30 ml tidak dikumpulkan,
  3. Pengambilan porsi urin selanjutnya (sekitar 50-100 ml) pada kontainer spesimen streril yang segera diperiksa setelahnya
  4. Pengosongan kesulurahan vesika urinaria ke toilet. Sejumlah spesimen kemudian dipersiapkan untuk pemeriksaan mikroskopik dan makroskopik dan sisanya disimpan dalam kontainer steril untuk kultur selanjutnya jika diperlukan. 
Dengan metode ini, kemungkinan kontaminasi spesimen dari sekresi meathal dan urethral dapat dikurangi. Pada laki-laki dewasa jarang sekali digunakan pengumpulan urin dengan kateter kecuali terdapat retensi urin atau jika dibutuhkan pemeriksaan urin residu.

2. Pengambilan urin pada Wanita
Pada wanita sangat sulit untuk mendapatkan spesimen yang tidak terkontaminasi tanpa bantuan. Metode paling baik untuk mengumpulkan BAK yang tidak terkontaminasi pada wanita dengan cara:

  1. Pasien diletakkan pada meja pemeriksaan dengan posisi litotomi, 
  2. Vulva dan meatus erethral dibersihkan dengan benzalkonium klorida atau hexachlorophene
  3. Labia dipisahkan,
  4. Pasien kemudian diminta untuk menginisiasi BAK ke dalam kontainer yang diletakkan dekat ke vulva. Setelah dilakukan BAK pertama 10-20 ml dari urin, urin selanjutnya sejumlah 50-100 ml dikumpulkan dalam kontainer steril yang kemudian ditutup, 
  5. Pasien kemudian diijinkan untuk melakukan pengosongan veseka urinaria secara penuh. 

Karena teknik ini membutuhkan usaha yang cukup besar, maka pada awal pengumpulan spesimen pasien dapat mengumpulkan spesimennya sendiri. Jika urin normal maka metode pengambilan spesimen seperti di atas tidak perlu. Namun, jika urin abnormal diperlukan pengambilan spesimen ulang dengan metode seperti di atas. Jika spesimen yang didapatkan dari metode di atas tidak memuaskan, maka diperlukan pengambilen spesimen dengan cara lain yaitu kateterisasi atau aspirasi jarum suprapubis dengan spesimen urin yang bebas kontaminasi sekresi uretrovaginal atau organisme perianal. Keterisasi mungkin penting untuk menentukan apakah terdapat urin residual aatu untuk mengeleminasi sumber hematuria nonvaginal. Kemungkinan untuk adanya inisiasi infeksi vesika urinaria pada pemasangan kateter dapat dilakukan dengan pemasangan yang teliti dan hati-hati sehingga pengambilan lewat kateter ini tidak perlu ditakuti. Sekarang sudah terdapat alat yang memudahkan untuk pengambilan spesimen dengan cara ini yaitu kateter 8F yang tertempel pada tuba sentrifugal.

3. Pengambilan urin pada Anak-anak
Mendapatkan sejumlah spesimen urin yang memuaskan pada anak-anak merupakan hal yang sulit. Urin utuk analisis bukan untuk kultur bakteri dapat diambil dengan cara memasangkan kantung plastik pada meatus urethra yang telah dibersihkan, sedangkan spesimen urin yang akan dipakai untuk kultur mungkin perlu dilakukan dengan katerisasi atau aspirasi jarum suprapubis. Pada anak perempuan, katerisasi dengan kateter kecil yang tertempel pada tuba sentrifugal dapat dilakukan, tapi pada anak laki-laki sebaiknya tidak secara rutin dikaterisasi. Pada anak laki-laki dan perempuan metode yang paling memungkinkan untuk dipakai adalah aspirasi jarum suprapubis. Hal ini akan lebih mudah jika sebelumnya pasien telah dihidrasi, sehingga veseka urinaria akan penuh. Aspirasi suprapubis dilakukan dengan cara:

  1. Pembersihan area suprapubis dnegan spons beralkohol, 
  2. Dengan anastesi lokal, naikkan intradermal wheal dengan garis tengah 1-2 cm di atas pubis (pada anak kecil veseka urinaria terletak di atas pubis), 
  3. Tempelkan sirin 10 ml ke jarum gauge 22. Masukkan jarum perpendikular melewati abdominal wheal ke dinding veseka urinaria, pertahankan pengambilan yang lembut dengan sirin sehingga urin akan dapat diaspirasi sesegera setelah masuk ke veseka urinaria. 
Tata Laksana Infeksi Saluran Kemih
Pada pasien dengan simtom, pengobatan harus dilakukan dan kultur sekali saja cukup. Pada pasien asimtom maka perlu dilakukan pengempulan spesimen urin midstream 2 kali dan kultur 2 kali dimana titer mikroorganisme harus sama. Pada wanita yang tidak hamil dan asimtomatik pengobatan dengan antimikroba tidak terlalu berpengaruh, karena prognosisnya baik dan reinfeksi merupakan hal yang biasa terjadi Pada orang yang lebih tua dan asimtomatik maka tidak diperlukan pengobatan dengan antimikroba. Sebaliknya pada anak-anak dengan kelainan anatomi perlu diberikan obat. Pasien yang dirawat dan menderita ISK akan meningkatkan laju kematiannya. Bakteriuria kronis perlu diberikan pengobatan jangka panjang dan profilaksis.

Prinsip pemilihan obat:
1. Kurang toksik
2. Kurang mempengaruhi flora norma di vagina dan uroepitel
Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa bakterisidal lebih baik daripada bakteriostatis. Untuk ISK yang mengalami relaps, disarankan menggunakan bakterisidal.

Konsentrasi obat anti mikroba pada urin, serum, dan jaringan
Pada dosis yang biasa digunakan untuk ISK, agen antimikroba oral tidak mencapai level serum melebihi MIC (minimum inhibitory concentration) untuk uropatogen. Hilangnya bakteriuria berhubungan sensitifitas bakteri pada kadar antimikroba yang terdapat di urin. Kadar antimikroba pada serum nampaknya tidak terlalu penting untuk pasien ISK, namun untuk pasien ISK hematogen dan pasien dengan infeksi ginjal yang telah sembuh lalu relaps, kadar antimikroba di serum ini penting.

Untuk pasien dengan fungsi ginjal insufisien maka diperlukan modifikasi dosis untuk obat-obat yang utamanya diekskresi oleh ginjal dan tidak bisa dibersihkan dengan mekanisme lain. Pasien dengan insufisiensi ginjal, obat antibiotik pilihan jika mengalami ISK adalah  penicilin dan cepahlosporin
Pada pasien gagal ginjal mungkin tidak mampu mengkonsentrasi antimikroba pada urin sehinnga susah untuk menghilangkan bakteriuria. Antibiotik untuk orang gagal ginjal dengan ISK aminoglikosida
Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment