Saturday, October 1, 2011

Mekanisme & Penyebab Tremor


TREMOR
Dewi Sitoresmi A

Tremor dapat didefinisikan sebagai gerakan bergetar involunter dan ritmis yang disebabkan oleh kontraksi otot berlawanan secara bergantian yang sinkron dan irregular. Kualitas ritmis tersebut membedakan tremor dari gerakan involunter lain. Keterlibatan otot agonis dan antagonis membedakan tremor dari klonus. 1
Dua kategori umum dari tremor ialah fisiologis (normal) dan patologik (abnormal). Tremor fisiologis merupakan fenomena normal,  yang muncul pada semua grup otot yang berkontraksi dan berlangsung selama keadaan bangun dan bahkan pada fase-fase tidur tertentu. Pergerakan yang terjadi sangat halus sehingga hampir tidak dapat dilihat oleh mata telanjang. Umumnya deteksi dilakukan dengan
menggunakan instrumen khusus. Kisaran frekuensinya antara 8-13 Hz. Pada orang dewasa, frekuensi dominan adalah 10 Hz dan kurang pada anak-anak dan orang tua. Beberapa hipotesis telah dikemukakan untuk menjelaskan tremor fisiologi. Salah satu hipotesis tradisional menyebutkan bahwa tremor merupakan refleksi vibrasi pasif jaringan tubuh yang dihasilkan oleh aktivitas mekanik dari jantung (ballistocardiogram). Tentu saja itu bukanlah penjelasan keseluruhan dari tremor fisiologis. Seperti yang dikemukakan oleh Marsden, beberapa faktor tambahan (seperti input spindle, sinyal yang tidak menyatu pada motor neuron, dan frekuensi resonansi natural dan inersia otot dan struktur lain) mungkin memegang peranan lebih besar. 1
Tremor abnormal tertentu (seperti variasi metabolik dari tremor postural atau aksi, dan paling tidak satu tipe dari tremor familial) disebut sebagai tremor fisiologis yang berlebihan (enhanced physiologic tremor). 1
Tremor abnormal atau patologik, seperti yang dimaksud jika menggunakan kata ‘tremor’ dalam kondisi klinis, mempengaruhi grup otot tertentu dan muncul hanya pada saat keadaan bangun. Grup otot yang dipengaruhi ialah bagian distal anggota gerak (terutama jari dan tangan), bagian proksimal anggota gerak (lebih jarang), kepala, lidah, rahang, atau pita suara, dan batang tubuh (jarang). Frekuensi paling sering adalah 4-7 Hz, atau sekitar setengah dari frekuensi tremor fisiologis. Pada orang yang terkena, frekuensi tersebut terbagi rata pada semua bagian yang terkena. Dengan menggunakan electromyography (EMG) dan alat perekam mekanik, tremor abnormal dibagi berdasarkan frekuensinya, hubungan dengan postur anggota gerak dan pergerakan volunter, pola aktivitas EMG (synchronous or alternating) pada grup otot lawannya, dan respon terhadap obat-obatan tertentu.1
Table 1. Kisaran frekuensi tremor pada berbagai keadaan.2
14-18 Hz
7-12 Hz
4-12 Hz
4-10 Hz
3-12 Hz
3-10 Hz
3-10 Hz
2-12 Hz
2-12 Hz
2-10 Hz
2-5 Hz
Tremor ortostatik primer
Tremor fisiologis atau fisiologis yang enhanced
Tremor esensial
Tremor psikogen
Sindrom tremor distonik
Tremor terkait tugas atau posisi
Tremor Parkinson
Tremor neuropatik
Tremor yang diinduksi obat
Multiple sklerosis
Tremor Holmes

Bain, 2002

Tremor Parkinson/Tremor Istirahat1
Merupakan tremor ritmis dan kasar dengan frekuensi 3-5 Hz. Dengan EMG, tremor ini dikarakterisasi dengan ledakan (burst) aktivitas yang bergantian antara grup otot yang berlawanan. Tremor ini paling sering ditemukan pada satu atau kedua tangan dan telapak tangan, dan lebih jarang ditemukan pada kaki, rahang,bibir, atau lidah. Tremor ini muncul saat anggota gerak berada pada sikap istirahat, ditekan atau berkurang oleh pergerakan volunter, paling tidak sementara, kemudian muncul kembali segera setelah anggota gerak menemukan posisi istirahat yang baru. Karena alasan itulah, Tremor Parkinson disebut juga sebagai tremor istirahat, untuk membedakannya dengan tremor postural-aksi.
Mempertahankan lengan pada sikap istirahat atau menjaganya tetep diam pada posisi lain membutuhkan tingkat kontraksi otot tertentu, meskipun sedikit. Jika tangan yang mengalami tremor benar-benar rileks, seperti saat lengan disokong penuh di pergelangan tangan dan siku, tremor biasanya menghilang. Meskipun demikian, pasien jarang mencapai keadaan ini. Biasanya mereka mempertahankan keadaan kontraksi tonik ringan pada tubuh dan otot proksimal anggota gerak. Di bawah kondisi istirahat total, seperti di semua fase tidur kecuali fase paling ringan, tremor menghilang, seperti juga terjadi pada kebanyakan tremor abnormal kecuali palatal dan myoklonus ocular.
Tremor Parkinson memiliki bentuk fleksi-ekstensi atau abduksi-adduksi jari-jari atau tangan serta pronasi-supinasi tangan dan telapak tangan. Fleksi-ekstensi jari-jari dengan kombinasi adduksi-abduksi ibu jari menghasilkan tremor klasik pill-rolling. Tremor tersebut berlanjut ketika pasien berjalan kaki, tidak seperti tremor esensial, dan awalnya menjadi lebih jelas atau berlebihan selama berjalan kaki. Saat kaki juga terkena, tremor memiliki bentuk gerakan fleksi-ekstensi kaki, kadang lutut. Di rahang dan bibir, tremor terlihat sebagai gerakan naik dan turun, serta gerakan mengerut, yang berturut-turut. Kelopak mata, jika tertutup, menjadi berkedut ritmis (blepharoclonus) dan lidah, saat menjulur, dapat bergerak keluar masuk mulut dengan tempo yang sama dengan tremor di bagian tubuh lain.
Efek roda pedati, yang dilihat pemeriksa pada gerakan pasif ektremitas (negro’s sign), tidak spesifik pada penyakit Parkinson. Frekuensi tremor ini konstan selama periode yang lama tetapi amplitudonya bervariasi.  Stres emosional memperbesar amplitudo dan mungkin menambahkan efek enhanced physiologic  atau tremor esensial. Tremor Parkinson hanya mengganggu sangat sedikit gerakan-gerakan volunter. Sebagai contoh, pasien dengan tremor memungkinkan untuk mengangkat gelas penuh air, mendekatkannya ke bibir, dan menghabiskan isinya tanpa menumpahkan setetes air pun.
Tremor istirahat paling sering merupakan manifestasi dari sindrom Parkinson, baik variasi idiopatik seperti yang dideskripsikan James Parkinson atau tipe drug-induced. Pada tipe yang idiopatik, tremor biasanya relatif gentle dan terbatas pada otot-otot distal, hampir selalu asimetris, dan awalnya unilateral. Tremor tipe Parkinson juga dapat ditemukan pada orang tua tanpa akinesia, rigiditas, atau wajah seperti topeng.  Pasien dengan familial (wilsonian) atau degenerasi hepatocerebral didapat dapat pula menunjukkan tremor tipe Parkinson, biasanya bercampur dengan tremor ataksia dan abnormalitas motorik ekstrapiramidal lainnya.
Pada observasi umum pasien dengan tremor, baik tipe Parkinson, postural, atau intens, Narabayashi telah mencatat pelepasan ledakan ritmis dari aktivitas kumpulan sel pada nucleus intermedius ventralis di thalamus (juga pada medial pallidum dan subthalamic nucleus) sinkron dengan irama tremor. Neuron yang menyalurkan ledakan sinkron tersebut diatur somatotopikal dan berespon pada impuls kinestetik dari otot dan sendi yang terlibat pada tremor. Lesi stereotaxic pada tempat-tempat tersebut menghilangkan tremor. Efektifitas lesi thalamus mungkin karena interupsi dari proyeksi pallidothalamic dan dentatothalamic atau interupsi proyeksi dari thalamus ventrolateral ke premotor korteks, karena impuls yang bertanggung jawab untuk tremor cerebellum dimediasi oleh traktus kortikospinal lateralis.
Dasar anatomi yang tepat tentang tremor Parkinson belum diketahui. Pada penyakit Parkinson, lesi yang terlibat terletak pada substansia nigra. Meskipun demikian, pada binatang, lesi eksperimental di substansia nigra tidak menimbulkan tremor, tidak pula lesi pada bagian striatopallidal dari ganglia basal. Selain itu, tidak semua pasien dengan lesi substansia nigra memiliki tremor, pada beberapa pasien hanya mengalami bradikinesia dan rigiditas.
Ward dan teman-temannya berhasil menginduksi tremor mirip tremor Parkinson pada monyet dengan membuat lesi pada ventromedial tegmentum di midbrain, kaudal dari red nucleus dan dorsal dari substansia nigra. Ward memberikan postulat bahwa interupsi dari serat desenden pada tempat-tempat tersebut membebaskan mekanisme bergetar pada batang otak bawah. Hal ini diasumsikan melibatkan invervasi anggota gerak melalui jalur retikulospinal. Kemungkinan alternatif adalah lesi pada ventromedial tegmentum menginterupsi brachium conjunctivum atau proyeksi tegmental-thalamic atau anggota gerak desenden dari pedunkulus cerebellum superior, yang memiliki fungsi sebagai sambungan mekanisme umpan balik dentatoreticularcerebellar.


DAFTAR PUSTAKA
1.       Ropper, Allan H. dan Robert H. Brown. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Ed. Ke-8. USA: The McGraw-Hill Companies, 2005: 80-3.
2.       Lumbantobing, S. M. Gangguan Gerak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2005: 47.
3.       Mumenthaler, Mark dan Heinrich Mattle. Neurology. Ed. Ke-4. Jerman: Georg Thieme Verlag, 2004: 270-1. 
Reaksi:

2 komentar: