Monday, December 5, 2011

GEJALA, FAKTOR RISIKO, DAN KOMPLIKASI DIABETES MELITUS

PATOFISIOLOGI DIABETES MELLITUS
 Oleh Rizka Hanifah 
DM Tipe 1
Pulau langerhans diinfiltrasi oleh limfosit atau disebut dengan insulitis. Setelah sel beta hancur, proses inflamasi terhenti, pulau langerhans mengalami atrofi, dan sebagain besar marker imunologi menghilang. DM tipe 1 umumnya disertai abnormalitas sistem imun humoral dan selular, meliputi :

  1.  Autoantibodi sel pankreas
  2. Aktivasi limfosit di langerhans, limfonodus peripankreatik, dan sirkulasi sistemik
  3. Proliferasi limfosit T
  4. Pelepasan sitokin saat insulitis
Sel beta sangat rawan terhadap efek toksik berbagai sitokin seperti TNF alfa, interferon gamma, dan interleukin 1. Mekanisme pasti kematian sel beta belum diketahui, diperkirakan melibatkan pembentukan metabolit NO, apoptosis, dan sel T CD 8 sitotoksik. Destruksi sel pankreas terutama dimediasi limfosit T dibandingkan autoantibodi. Supresi proses autoimun dapat memperlambat proses destruksi sel pankreas.

DM Tipe 2
DM tipe 2 ditandai dengan 3 patofisiologi utama, meliputi
gangguan sekresi insulin, resistensi insulin perifer, dan produksi glukosa hepatik berlebih. Obesitas sering ditemukan pada penderita DM tipe 2. Adiposit mensekresi sejumlah hormon seperti leptin, TNF-alfa, asam lemak bebas, resistin, dan adiponektin yang memodulasi sekresi insulin, kerja insulin, berat badan, dan berkontribusi terhadap resistensi insulin. Awalnya, toleransi glukosa pada pasien DM tetap normal meskipun terjadi resistensi insulin karena sel beta pankreas mengkompensasi dengan meningkatkan produksi insulin. Seiring dengan meningkatnya resistensi insulin, sel beta pankreas tidak dapat mempertahankan kondisi hiperinsulinemia. IGT (Impaired Glucose Tolerance) ditandai dengan peningkatan kadar glukosa postprandial. Penurunan sekresi insulin dan peningkatan produksi glukosa hepatik menyebabkan pasien mengalami diabetes disertai peningkatan kadar glukosa darah puasa. Penanda inflamasi seperti IL-6 dan CRP umumnya meningkat pada diabetes tipe 2.

Resistensi Insulin
Penurunan kemampuan insulin untuk bekerja secara efektif pada jaringan target terutama otot dan liver merupakan gambaran utama DM tipe 2 dan merupakan kombinasi antara faktor genetik dan obesitas. Resistensi insulin bersifat relatif. Tingginya jumlah insulin yang dibutuhkan untuk menormalkan kadar glukosa plasma menandakan penurunan sensitivitas dan respon  reseptor insulin. Mekanisme pasti mengenai resistensi insulin pada DM tipe 2 belum diketahui dengan pasti. Penurunan reseptor insulin dan aktivitas tirosin kinase pada otot rangka merupakan efek sekunder hiperinsulinemia. 

Gangguan Sekresi Insulin
Etiologi penurunan kapasitas sekresi insulin pada DM tipe 2 masih belum jelas. Defek genetik sekunder diduga meningkatkan resistensi insulin yang memicu kegagalan sel beta pankreas. Pulau polipeptida amiloid atau amylin yang disekresikan oleh sel beta akan membentuk deposit amiloid fibrilar. Deposit ini dapat ditemukan pada pasien yang telah lama menderita DM tipe 2.

Peningkatan Produksi Glukosa Hepatik
Pada DM tipe 2, resistensi insulin pada liver merefleksikan kegagalan hiperinsulinemia untuk menghambat glukoneogenesis sehingga terjadi hiperglikemia pada keadaan puasa dan penurunan penyimpanan glikogen oleh liver pada fase postprandial. Peningkatan produksi glukosa hepatik terjadi pada awal sindrom diabetes.

 FAKTOR RISIKO DIABETES MELLITUS TIPE 2*
  • Riwayat keluarga dengan diabetes mellitus (orang tua atau saudara kandung dengan DM tipe 2)
  • Obesitas (BMI ³ 25 kg/m2)
  •  Memiliki kebiasaan fisik yang tidak aktif
  • Ras/etnis (African American, latin, native American, asian american, pacific islander)
  • Sebelumnya telah diidentifikasikan IGT atau IFG
  • Riwayat Gestational Diabetes Mellitus (GDM) atau melahirkan bayi dengan berat >4 kg
  • Hipertensi (³140/90 mmHg)
  • Level kolesterol HDL <35 mg/dL (0.90 mmol/L) dan atau level trigliserida >250 mg/dL (2.82 mmol/L)
  • Sindrom polikistik ovarium atau nigrikan akantotik
  • Riwayat penyakit vaskuler
*American Diabetes Association, 2007

GEJALA DIABETES MELLITUS6
Tanda dan gejala pada DM tipe 1 muncul secara mendadak, sedangkan pada DM tipe 2 muncul secara perlahan-lahan. Gejala dan tanda yang utama adalah :
Ø  3 P, yaitu poliuria, polidipsia, dan polifagia
Ø  Penurunan berat badan pada kondisi nafsu makan normal atau meningkat. Fenomena ini terutama pada DM tipe 1 yang tidak terkontrol, sedangkan DM tipe 2 umumnya berasosiasi dengan obesitas.
Ø  Hiperglikemia disertai gangguan penglihatan, kelelahan, parestesia, dan infeksi kulit.

DIAGNOSIS DIABETES MELLITUS*
  • Gejala diabetes (poliuria, polidipsi, bb berkurang) ditambah tes glukosa darah acak  ³ 11.1 mmol/L (200 mg/dL)a atau
  • FPG (fasting plasma glucose) ³ 7.0 mmol/L (126 mg/dL)b atau
  • Kadar glukosa darah ³11.1 mmol/L (200 mg/dL) 2 jam setelah OGTTc
aTanpa memerhatikan waktu terakhir makan
bPuasa konsumsi makanan berkalori kurang lebih 8 jam
cKonsumsi glukosa oral dicampur hingga larut dengan air; tes ini tidak dianjurkan sebagai tes rutin
*American Diabetes Association, 2007

KOMPLIKASI DIABETES MELLITUS
Komplikasi pada diabetes mellitus dapat dibedakan menjadi akut dan kronik:
Hipoglikemia adalah gejala yang timbul akibat tubuh kekurangan glukosa, dengan tanda-tanda :
  • Rasa lapar
  • Gemetar
  • Keringat dingin
  • Pusing
Hipoglikemia dapat saja menyebabkan terjadinya koma. Oleh karena koma ini disebabkan oleh kekurangan glukosa dalam darah (koma Hipoglikemia). Penderita koma Hipoglikemik harus segera dibawa ke rumah sakit karena perlu mendapat suntikan glukosa 40% dan infus glukosa. Penderita Diabetes Mellitus yang mengalami reaksi Hipoglikemik (masih sadar) biasanya disebabkan oleh obat anti Diabetes yang diminum dalam dosis tinggi.

Krisis Hiperglikemia
Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut serius pada penderita diabetes mellitus. Krisis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (KAD), status hiperosmolar hiperglikemik (SHH) atau kondisi yang mempunyai elemen kedua keadaan diatas. KAD adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukan keton yang berlebihan, sedangkan SHH ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar glukosa serum yang biasanya lebih tinggi dari KAD murni. Pada semua krisis hiperglikemik, hal yang mendasarinya adalah defisiensi insulin, relatif ataupun absolut, pada keadaan resistensi insulin yang meningkat. Pada KAD dan SHH, disamping kurangnya insulin yang efektif dalam darah, terjadi juga peningkatan hormon kontra insulin, seperti glukagon, katekholamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Hormon-hormon ini menyebabkan peningkatan produksi glukosa oleh ginjal dan hepar dan gangguan utilisasi glukosa dijaringan, yang mengakibatkan hyperglikemia dan perubahan osmolaritas extracellular. Kombinasi kekurangan hormon insulin dan meningkatnya hormon kontrainsulin pada KAD juga mengakibatkan penglepasan/release asam lemak bebas dari jaringan adipose (lipolysis) ke dalam aliran darah dan oksidasi asam lemak hepar menjadi benda keton (ß- hydroxybutyrate [ß-OHB] dan acetoacetate) tak terkendali, sehingga mengakibatkan ketonemia dan asidosis metabolik.

Komplikasi Ginjal pada Diabetes Mellitus
Nefropati diabetic merupakan penyebab kematian terbanyak penderita DM. Proteinuria penderita DM biasanya menunjukkan tingkat kerusakan pada ginjal dan prognosis. Patogenesis nefropati diabetic berhubungan dengan hiperglikemia, kemungkinan karena kerja ginjal yang terus menerus melebihi batas untuk menyaring glukosa, peningkatan tekanan darah pada ginjal dan perubahan struktur glomerular.

Diabetic Neuropathy
Diabetic neuropathy muncul pada 50% penderita DM jangka panjang baik pada tipe 1 maupun tipe 2. Pada penderita DM kemungkinan disebabkan gangguan sirkulasi pada sel saraf karena kerusakan pembuluh darah, Ada pun jenis-jenisnya adalah:
a.       Polyneuropathy (mononeuropathy)
Bentuk yang paling sering adalah distal symmetric polyneuropathy berupa kehilangan kemampuan sensorik bagian distal. Gejala yang muncul berupa perasaan gatal geli atau terbakar dimulai dari ujung kaki menyebar ke proksimal. Lama kelamaan penderita akan kehilangan kemampuan sensori atau kehilangan kemampuan reflek. Sedangkan mononeuropathy biasanya menyerang bagian cranial atau saraf perifer lainnya.
b.      Autonomic neuropathy
Penderita DM dapat mengalami disfungsi saraf otonom (sistem kolinergik, noradrenergic dan peptidergik). Saraf-saraf tersebut mengatur jantung, gastrointestinal dan sistem kemih. Hal ini bisa mengakibatkan takikardi, gejala gangguan pengosongan lambung, gangguan frekuensi berkemih, dll.
Gastrointestinal dan genitourinary
Kelainan yang paling sering muncul adalah gangguan pengosongan lambung dan gangguan motilitas usus. Gejala yang mungkin muncul adalah anorexia, muntah, mual, dan kembung. Penyebabnya mungkin adalah disfungsi saraf simpatis. Selain itu hiperglikemia juga mengganggu proses pengosongan lambung.

Komplikasi kardiovaskular
Faktor resiko untuk penyakit makrovaskular pada penderita DM misalnya dislipidemia, hipertensi, obesitas, aktivitas fisik berkurang, dan bila merokok akan semakin parah. Pada penderita DM tipe 2 biasanya terjadi peningkatan plasminogen activator inhibitor dan fibrinogen yang meningkatkan koagulasi darah. Selain itu diabetes juga berhubungan dengan disfungsi endotel, otot polos pada pembuluh dan platelet. Selain penyakit jantung koroner, kemungkinan untuk terjadi penyakit cerebrovaskular juga meningkat pada penderita DM. penderita DM juga beresiko terkena diabetic cardiomyopathy.

Komplikasi pada ekstremitas bawah
DM merupakan penyebab amputasi non-traumatik tertinggi terutama akibat ulkus pada kaki, dan infeksi. Peningkatan insidensi disebabkan neuropathy, penyakit arteri perifer dan penyembuhan luka yang lambat. Sekitar 15% penderita DM menderita ulkus pada kaki dan 14-24% diantaranya harus diamputasi. Ulkus diabetikum dapat terjadi menurt dua teori, teori sorbitol dan terori glikoksilasi.

Terori sorbitol
Hyperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktasi akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan menumpuk dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.

Teori Glikosilasi
Akibat hyperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membrane basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskule. Terjadinya ulkus diabetikum sendiri disebabkan oleh faktor – faktor yang disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angipati, neuropati dan infeksi. adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menmyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh.

Infeksi
Penderita DM juga bisa mengalami gangguan sistem imun dan fungsi fagosit. Hal ini berhubungan dengan hiperglikemia dan gangguan vaskularisasi. Hiperglikemia membantu kolonisasi candida dan jenis fungal lainnya karena menyediakan makanan yang baik untuk pertumbuhan koloni. Infeksi tersering yang muncul adalah pneumonia, UTI, dan infeksi pada kulit. Selain itu penderita DM juga lebih rentan terhadap postoperative infection.

Mata
Pada DM dapat saja terjadi retinopati dimana pembuluh retina mengalami penyempitan, karena merupakan end artery (tak punya kolateral) sumbatan pada pembuluh retina berakibat kebutaan. Komplikasi kronik lainnya ialah katarak diabetik sebagai akibat tingginya kadar glukosa dalam cairan lensa mata, sehingga cairan lensa tersebut menjadi keruh





Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment