Thursday, December 1, 2011

Limfoma Hodgkin dan NonHodgkin


Limfoma Hodgkin dan NonHodgkin
Oleh: Rr. Dewi Sitoresmi A


Keganasan sel limfoid bervariasi dari keganasan yang ringan sampai yang paling agresif. Kanker ini muncul dari sel pada sistem imun dengan stage diferensiasi yang berbeda, menghasilkan variasi morfologi, imunologi, dan gejala klinis yang sangat luas.

Beberapa keganasan sel limfoid hampir selalu muncul sebagai leukemia (terdapat keterlibatan primer sumsum tulang dan darah), sementara yang lainnya hampir selalu muncul sebagai limfoma (tumor solid pada sistem imun). Meski demikian, keganasan sel limfoid lain dapat muncul baik sebagai leukemia atau limfoma. Sebagai tambahan, pola klinis pun dapat berubah seiring perjalanan penyakit. Perubahan tersebut sering terlihat pada pasien yang tampaknya menderita limfoma, dan kemudian mengalami manifestasi leukemia dalam perjalanan penyakitnya.
Limfoma adalah

sekelompok penyakit heterogen disebabkan oleh limfosit ganas yang biasanya berkumpul dalam kelenjar getah bening dan menyebabkan timbulnya gambaran klinis khas berupa limfadenopati. Kadang-kadang sel-sel ini dapat tumpah ke dalam darah (fase leukemik) atau menginfiltrasi organ-organ di luar jaringan limfoid. Limfoma dibagi menjadi penyakit limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin berdasarkan adanya sel-sel Reed-Sternberg (RS) pada pemeriksaan histologik limfoma Hodgkin. 

Sumber: Fauci, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed. Ke-17. USA: The Mc Graw-Hill Company, 2008

LIMFOMA HODGKIN
Penyakit Hodgkin adalah suatu limfoma maligna dengan adanya sel-sel RS. Genom virus Epstein-Barr (EBV) telah terdeteksi pada 50% atau lebih kasus pada jaringan Hodgkin, tetapi peranannya dalam patogenenesis belum jelas. Sel neoplastik pada limfoma Hodgkin klasik adalah sel RS. Sel RS adalah sel yang besar dengan dua atau lebih nukleus atau lobus nukleus, masing-masing mengandung nukleolus eosinofilik yang besar. Hanya dengan adanya sel RS tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis limfoma Hodgkin, karena sel dengan morfologi yang mirip dapat juga terlihat pada variasi limfoma nonhodgkin dan kondisi reaktif jinak. Untuk diagnosis limfoma Hodgkin, sel RS harus ditemukan pada background  yang terdiri dari berbagai macam infiltrat reaktif inflamasi dan sel aksesoris. Tampaknya sel-sel RS yang khas tersebut dan sel-sel mononuklear abnormal yang terkait bersifat neoplastik, sedangkan sel-sel inflamasi yang menyertai bersifat reaktif.
Gambaran Klinis
Penyakit ini dapat terjadi pada berbagai usia, tetapi jarang terjadi pada anak. Insidensi puncaknya adalah pada dekade ketiga dan pada orang tua. Di negara-negara maju, rasio kasus dewasa muda terhadap anak dan rasio penyakit sklerosis nodular terhadap jenis lain meningkat. Terdapat predominansi pria sebesar hampir 2:1. Gejala-gejala di bawah ini sering ditemukan:
1.       Sebagian besar pasien datang dengan pembesaran kelenjar getah bening superifisial yang tidak nyeri, tidak nyeri tekan, asimetris, padat, berbatas tegas, dan kenyal. Kelenjar getah bening leher terkena pada 60-70% pasien, kelenjar aksila pada 10-15%, dan inguinal pada 6-12%. Pada beberapa kasus, ukuran kelenjar mengecil dan membesar secara spontan. Kelenjar-kelenjar ini dapat terjalin. Biasanya penyakit ini mula-mula terlokalisir di satu regio kelenjar getah bening perifer dan perkembangan selanjutnya adalah melalui penyebaran dalam sistem limfatik. Kelenjar retroperitoneal juga sering terkena, tetapi biasanya hanya terdiagnosis melalui pemeriksaan CT scan.
2.       Pada 50% pasien, terjadi splenomegali klinis selama perjalanan penyakit. Pembesaran limpa jarang bersifat masif. Hati juga mungkin membesar karena adanya keterlibatan hati.
3.       Pada saat berobat, ditemukan keterlibatan mediastinum pada 6-11% pasien. Ini adalah suatu gambaran tipe sklerosis nodular, khususnya pada wanita muda. Penyakit ini mungkin disertai efusi pleura atau obstruksi vena kava superior.
4.       Pada sekitar 10% pasien, penyakit Hogkin kulit terjadi sebagai komplikasi lanjut. Organ-organ lain mungkin juga terkena (misalnya sumsum tulang, saluran gastrointestinal, tulang, paru, medula spinalis, atau otak) bahkan pada saat presentasi, tetapi hal ini jarang terjadi.
5.       Gejala-gejala konstitusional menonjol pada penderita penyakit yang tersebar luas. Dapat ditemukan hal berikut:
a.       Demam terjadi pada sekitar 30% pasien, dan bersifat kontinu atau siklik.
b.       Pruritus yang seringkali berat pada sekitar 25% kasus.
c.       Pada beberapa pasien, terjadi nyeri yang diinduksi alkohol di daerah-daerah timbulnya penyakit.
d.       Gejala konstitusional lain, meliputi penurunan berat badan, berkeringat sangat banyak (khususnya pada malam hari), kelemahan, fatigue, anoreksia, dan kakeksia.
Temuan Hematologik dan Biokimia
1.       Anemia normositik normokrom paling sering ditemukan. Disertai dengan adanya infiltrasi sumsum tulang, dapat terjadi kegagalan sumsum tulang dengan anemia leukoeritroblastik.
2.       Sepertiga pasien menderita leukositosis yang disebabkan oleh peningkatan jumlah netrofil.
3.       Sering ditemukan eosinofilia.
4.       Penyakit lanjut disertai dengan limfopenia dan hilangnya imunitas yang diperantai sel.
5.       Jumlah trombosit normal atau meningkat selama awal penyakit, dan menurun pada stadium lanjut.
6.       Laju endap darah dan protein C-reaktif biasanya meningkat dan berguna dalam pemantauan perjalanan penyakit.
7.       Keterlibatan sumsum tulang jarang terjadi pada awal penyakit.
8.       Kadar laktat dehidrogenase (LDH) serum meningkat mula-mula pada 30-40% kasus, dan peningkatan kadar transaminase serum dapat menunjukkan adanya keterlibatan hati.
LIMFOMA NONHODGKIN
Gambaran klinis dan perjalanan penyakit limfoma ganas ini lebih bervariasi dibandingkan penyakit Hodgkin, pola penyebarannya tidak seteratur penyakit Hodgkin, dan lebih banyak jumlah pasien yang bermanifestasi sebagai penyakit ekstranodal atau manifestasi leukemik.
Klasifikasi dan histopatologi
Tidak ada area histopatologi diagnostik yang lebih membingungkan dibandingkan dengan klasifikasi limfoma nonHodgkin. Sejumlah klasifikasi telah digunakan selama bertahun-tahun tanpa adanya dukungan penuh pada salah satunya. (lihat kembali tabel 105-3). Secara umum, terjadi pergeseran pembagian limfoma yang awalnya hanya berdasarkan penampilan histologik menjadi lebih ke arah sindrom dengan gambaran morfologi, imunofenotipe, genetik, dan klinis yang khas. Klasifikasi ini juga berguna untuk mempertimbangkan kemungkinan asal keganasan masing-masing limfoid berdasarkan fenotipe dan status penataan ulang gen imunoglobulinnya (lihat gambar 2).
Penyakit pencetus
HTLV-1 adalah agen penyebab leukemia/limfoma sel T dewasa. Imunodefisiensi (herediter atau didapat) merupakan faktor pencetus untuk terjadinya limfoma sel B. Pada sindrom defisiensi imun didapat (AIDS) terdapat peningkatan insidensi limfoma di tempat-tempat yang tidak umum, misalnya di sistem saraf pusat. Limfoma tersebut biasanya berasal dari sel B dan secara histologi berderajat tinggi atau sedang. EBV biasanya terdapat pada penyakit limfoproliferatif pascatransplantasi (post-transplant lymphoproliferative disease, PTLD)
yang mungkin diawali dengan proliferasi sel B poliklonal. EBV mendasari terjadinya limfoma Burkitt bentuk endemik yang terbatas di daerah-daerah malaria holoendemik. EBV juga mendasari terjadinya limfoma tipe nasal (angiosentris) di Asia Tenggara dan Amerika Selatan. Enteropati yang diinduksi gluten serta limfadenopati angioimunoblastik merupakan faktor pencetus terjadinya limfoma sel T, dan pada beberapa limfoma jaringan limfoid yang terkait dengan mukosa (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) di lambung, faktor pencetusnya telah dikaitkan dengan infeksi Helicobacter. Infeksi hepatitis C juga telah diajukan sebagai faktor risiko terjadinya limfoma non-Hodgkin.
Gambar 2. Asal keganasan sel limfoid B yang diajukan. Sel B normal bermigrasi dari sumsum tulang dan memasuki jaringan limfoid sekunder, dibentuk pusat germinal dan sel B mengalami hipermutasi somatik pada gen immunoglobulin. Akhirnya, sel-sel B keluar dari kelenjar getah bening sebagai sel B memori atau sel plasma. Asal sel berbagai keganasan limfoid yang berebda dapat diperkirakan dari status penataan ulang gen immunoglobulin dan fenotipe membran. Limfoma sel mantel mempunyai gen immunoglobulin yang tidak bermutasi, sedangkan limfoma zona marginal, limfoma sel besar difus, limfoma sel folikel, limfoma limfoplasmasitoid, mempunyai gen immunoglobulin yang bermutasi.

Sumber: Fauci, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed. Ke-17. USA: The Mc Graw-Hill Company, 2008



Gambaran Klinis
1.       Limfadenopati superfisial. Sebagian besar pasien datang dengan pembesaran kelenjar getah bening asimetris yang tidak nyeri pada satu atau lebih regio kelenjar getah bening perifer.
2.       Gejala konstitusional. Demam, keringat pada malam hari, dan penurunan berat badan lebih jarang terjadi dibandingkan pada penyakit Hodgkin. Adanya gejala tersebut biasanya menyertai penyakit diseminata. Dapat terjadi anemia dan infeksi dengan jenis yang ditemukan pada penyakit Hodgkin.
3.       Gangguan orofaring. Pada 5-10% pasien, terdapat penyakit di struktur limfoid orofaringeal (cincin Waldeyer) yang dapat menyebabkan timbulnya keluhan ‘sakit tenggorok’ atau napas berbunyi atau tersumbat.
4.       Anemia, neutropenia dengan infeksi, atau trombositopenia dengan purpura mungkin merupakan gambaran pada penderita penyakit sumsum tulang difus. Sitopenia juga dapat disebabkan oleh autoimun.
5.       Penyakit abdomen. Hati dan limpa seringkali membesar dan kelenjar getah bening retroperitoneal atau mesentrika sering terkena. Saluran gastrointestinal adalah lokasi ekstranodal yang paling sering terkena setelah sumsum tulang, dan pasien dapat datang dengan gejala abdomen akut.

Temuan hematologik
1.       Biasa ditemukan anemia normositik normokrom, tetapi anemia hemolitik autoimun juga dapat terjadi.
2.       Pada penyakit lanjut yang disertai dengan keterlibatan sumsum tulang, mungkin terdapat neutropenia, trombositopenia (khususnya jika limpa membesar), atau gambaran leukoeritroblastik.
3.       Sel-sel limfoma (misalnya sel zona terselubung, sel ‘limfoma folikular berbelah’ atau ‘blas’) dengan kelainan inti yang bervariasi dapat ditemukan pada darah tepi beberapa pasien.

DAFTAR PUSTAKA
Fauci, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed. Ke-17. USA: The Mc Graw-Hill Company, 2008
Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Kapita Selekta Hematologi. Ed. Ke-4. Jakarta: EGC, 2005: 248-9.
Litchman MA, Beutler E, Seligsohn U, Kaushansky K, Kipps TO. Williams Hematology. Ed. Ke-7. USA: The McGraw-Hill Companies, 2007.
Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment