Wednesday, February 15, 2012

EPILEPSI


Oleh Rizka Hanifah 

Kata epilepsi berasal dari kata Yunani “epilambanein” yang berarti “serangan”. Epilepsi bukanlah suatu penyakit, tetapi gejala yang dapat timbul karena penyakit. Epilepsi ialah manifestasi gangguan otak dengan berbagai etiologi namun dengan gejala tunggal yang khas, yaitu seragan berkala yang disebabkan oleh lepas muatan listrik neuron kortikal secara berlebihan kronik otak dengan ciri timbulnya gejala-gejala yang datang dalam serangan-serangan, berulang-ulang yang disebabkan lepas muatan listrik abnormal sel-sel saraf otak, yang bersifat reversibel.1
Epilepsi didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan tanda-tanda klinis yang muncul disebabkan gangguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas muatan listrik abnormal atau berlebihan dari neuron-neuron secara
paroksismal dengan berbagai macam etiologi. Serangan atau bangkitan epilepsi yang dikenal dengan nama epileptic seizure adalah manifestasi klinis yang serupa dan berulang secara paroksismal yang disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak yang spontan dan bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (“unprovoked”).2
Manifestasi serangan atau bangkitan epilepsi secara klinis dapat dicirikan sebagai berikut yaitu gejala yang timbulnya mendadak, hilang spontan dan cenderung untuk berulang, sedangkan gejala dan tanda-tanda klinis tersebut sangat bervariasi dapat berupa gangguan tingkat penurunan kesadaran, gangguan sensorik (subjektif), gangguan motorik atau kejang (objektif), gangguan otonom (vegetatif) dan perubahan tingkah laku (psikologis). Semua itu tergantung dari letak fokus epileptogenesis atau sarang epileptogen dan penjalarannya sehingga dikenal bermacam jenis epilepsi.2,3

Etiologi
            Epilepsi sebagai gejala klinis bisa bersumber pada banyak penyakit di otak. Sekitar 70% kasus epilepsi yang tidak diketahui sebabnya dikelompokkan sebagai epilepsi idiopatik dan 30% yang diketahui sebabnya dikelompokkan sebagai epilepsi simptomatik, misalnya trauma kepala, infeksi, kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik dan metabolik. Epilepsi kriptogenik dianggap sebagai simptomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, misalnya West syndrome dan Lennox Gastaut syndrome.4
Bila salah satu orang tua epilepsi (epilepsi idiopatik) maka kemungkinan 4% anaknya epilepsi, sedangkan bila kedua orang tuanya epilepsi maka kemungkinan anaknya epilepsi menjadi 20%-30%.5
Beberapa jenis hormon dapat mempengaruhi serangan epilepsi seperti hormon estrogen, hormon tiroid (hipotiroid dan hipertiroid) yang meningkatkan kepekaan terjadinya serangan epilepsi, sebaliknya hormon progesteron, ACTH, kortikosteroid dan testosteron dapat menurunkan kepekaan terjadinya serangan epilepsi.4

Klasifikasi
Ada dua klasifikasi epilepsi yang direkomendasikan oleh ILAE yaitu pada tahun 1981 dan tahun 1989.International League Against Epilepsi (ILAE) pada tahun 1981 menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan (tipe serangan epilepsi):2
1. Serangan parsial
a. Serangan parsial sederhana (kesadaran baik)

·         Dengan gejala motorik
·         Dengan gejala sensorik
·         Dengan gejala otonom
·         Dengan gejala psikis

Kejang parsial sederhana dimulai dari fenomena motorik, sensorik atau autonom, tergantung dari daerah korteks yang terkena. Misalnya, gerakan klonik dari salah satu kelompok otot wajah, ekstremitas atau faring yang dapat muncul. Gejala otonom dapat berupa pallor, wajah memerah, berkeringat, piloereksi, dilatasi pupil, muntah, borborigmi, dan inkotinensia. Gejala psikis dapat berupa disfasia, distorsi memori, defisit kognitif, dan lain-lain.3

b. Serangan parsial kompleks (kesadaran terganggu)
·         Serangan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran
·         Gangguan kesadaran saat awal serangan
Kejang parsial kompleks dapat dikenal sebagai kejang lobus temporalis atau psikomotor. Penderita kejang ini akan mengalami gangguan kesadaran, responsif, atau memori. Gejala yang paling sering terjadi adalah gerakan stereotipik. Pada umumnya kejang terjadi selama kurang dari 30 menit. Manifestasi motorik yang dihasilkan berupa aktivitas motorik involunter, automatisme, dan sebagainya.3

c. Serangan umum sederhana
·         Parsial sederhana menjadi tonik-klonik
·         Parsial kompleks menjadi tonik-klonik
·         Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi tonik-klonik

2. Serangan umum

a.       Absans (Lena)
Kejang absans secara genetik diturunkan yang biasanya mulai terjadi pada masa kanak-kanak dan jarang terjadi pada masa dewasa. Karakteristik kejang ini adalah kehilangan kesadaran (5-10 detik) pasien tanpa mengganggu postur tubuh normalnya. Anak yang memiliki kejang absans biasanya memiliki keluhan pada pendidikannya dan interaksi sosial. Pada sebagian besar penderita kejang absans yang memiliki intelegensi normal dan aktivitas yang baik mengalami kejang hanya pada waktu masa kanak-kanak.

  1. Mioklonik
Kejang mioklonik dicirikan dengan kejang yang tiba-tiba pada beberapa otot ekstremitas saja. Kejang tersebut kemungkinan idiopatik atau berhubungan dengan variasi dari kelainan neurodegeneratif, misalnya penyakit Unverricht-Lundborg, penyakit Lafora body, sialidosis, dan sebagainya.

c. Klonik
Kejang klonik dicirikan sebagai pengulangan dari kelojotan yang disertai penurunan kesadaran. Kejang ini tidak didahului oleh fase tonik.

d. Tonik
Kejang tonik memiliki karakteristik kontraksi otot berkelanjutan yang dapat menyebabkan ekstremitas dalam keadaan fleksi atau ekstensi. Kesadaran pasien akan menurun dan tidak terdapat fase klonik.

e. Atonik (Astatik)
Kejang atonik merupakan hasil dari kehilangan keseimbangan postur tubuh, terkadang diikuti kelojotan mioklonik. Biasanya kejang ini dimiliki oleh penderita sindrom Lennox-Gastaut.

f. Tonik-klonik
Kejang tonik-klonik terjadi ketika kesadaran menurun dan tanpa disertai aura atau petanda lainnya. Jika petanda muncul maka pada umumnya termasuk kepada gejala yang nonspesifik.
Pada manifestasi awal fase tonik dapat ditemukan ketidaksadaran pasien dan kontraksi tonik selama 10-30 detik pada otot ekstremitas sehingga menghasilkan gerakan ekstensi dari ekstremitas. Kontraksi pada otot respirasi dapat menghasilkan bunyi seperti tangisan dan sianosis.
Kemudian fase tonik akan diikuti oleh fase klonik, ekstremitas akan kelojotan selama 30-60 detik. Frekuensi kelojotan akan berkurang sampai pada akhirnya pasien merasa lemas pada otot-ototnya.


3. Serangan yang tidak terklasifikasi (sehubungan dengan data yang kurang lengkap).
Klasifikasi ILAE tahun 1981 di atas ini lebih mudah digunakan untuk para klinisi karena hanya ada dua kategori utama, yaitu serangan fokal yaitu bangkitan epileptik yang dimulai dari fokus yang terlokalisir di otak dan serangan umum yaitu bangkitan epileptik terjadi pada daerah yang lebih luas pada kedua belahan otak.
Klasifikasi menurut sindroma epilepsi yang dikeluarkan ILAE tahun 1989 adalah :
1. Berkaitan dengan letak fokus
a. Idiopatik
·         Epilepsi Rolandik benigna (childhood epilepsi with centro temporal spike)
·         Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital
b. Simptomatik

·         Lobus temporalis
·         Lobus frontalis
·         Lobus parietalis
·         Lobus oksipitalis

2. Umum
a. Idiopatik

·         Kejang neonatus familial benigna
·         Kejang neonatus benigna
·         Kejang epilepsi mioklonik pada bayi
·         Epilepsi Absans pada anak
·         Epilepsi Absans pada remaja
·         Epilepsi mioklonik pada remaja
·         Epilepsi dengan serangan tonik-klonik pada saat terjaga
·         Epilepsi tonik-klonik dengan serangan acak

b. Simptomatik
·         Sindroma West (spasmus infantil)
·         Sindroma Lennox Gastaut
3. Berkaitan dengan lokasi dan epilepsi umum (campuran 1 dan 2)
·         Serangan neonatal
4. Epilepsi yang berkaitan dengan situasi

·         Kejang demam
·         Berkaitan dengan alkohol
·         Berkaitan dengan obat-obatan
·         Eklampsia
·         Serangan yang berkaitan dengan pencetus spesifik (refleks epilepsi)


Fisiologi dan Patofisiologi
Otak terdiri dari sekian milyar sel neuron yang satu dengan lainnya saling berhubungan. Hubungan antar neuron tersebut terjalin melalui impuls listrik dengan bahan perantara kimiawi yang dikenal sebagai neurotransmiter. Dalam keadaan normal, lalu-lintas impuls antar neuron berlangsung dengan baik dan lancar. Apabila mekanisme yang mengatur lalu-lintas antar neuron menjadi kacau dikarenakan breaking system pada otak terganggu maka neuron-neuron akan bereaksi secara abnormal. Neurotransmiter yang berperan dalam mekanisme pengaturan ini adalah:
·         Glutamat, yang merupakan brain’s excitatory neurotransmitter
·         GABA (Gamma Aminobutyric Acid), yang bersifat sebagai brain’s inhibitory neurotransmitter.
Golongan neurotransmiter lain yang bersifat eksitatorik adalah aspartat dan asetil kolin, sedangkan yang bersifat inhibitorik lainnya adalah noradrenalin, dopamine, serotonin (5-HT) dan peptida. Neurotransmiter ini hubungannya dengan epilepsi belum jelas dan masih perlu penelitian lebih lanjut.6
Epileptic seizure apapun jenisnya selalu disebabkan oleh transmisi impuls di area otak yang tidak mengikuti pola yang normal, sehingga terjadilah apa yang disebut sinkronisasi dari impuls. Sinkronisasi ini dapat mengenai pada sekelompok kecil neuron atau kelompok neuron yang lebih besar atau bahkan meliputi seluruh neuron di otak secara serentak. Lokasi yang berbeda dari kelompok neuron yang ikut terkena dalam proses sinkronisasi inilah yang secara klinik menimbulkan manifestasi yang berbeda dari jenis-jenis serangan epilepsi. Secara teoritis faktor yang menyebabkan hal itu yaitu:
1.      Keadaan dimana fungsi neuron penghambat (inhibitorik)  kurang optimal sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan, disebabkan konsentrasi GABA yang kurang. Pada penderita epilepsi  terkaandung konsentrasi GABA yang rendah di otaknya (lobus oksipitalis).5 Hambatan oleh GABA ini dalam bentuk inhibisi potensial post sinaptik.
2.      Keadaan dimana fungsi neuron eksitatorik berlebihan sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik yang berlebihan. Disini fungsi neuron penghambat normal tapi sistem pencetus impuls (eksitatorik) yang terlalu kuat. Keadaan ini ditimbulkan oleh meningkatnya konsentrasi glutamat di otak. Pada penderita epilepsi didapatkan peningkatan kadar glutamat pada berbagai tempat di otak.5
3.      Pada dasarnya otak yang normal mempunyai potensi untuk mengadakan pelepasan abnormal impuls epileptik.

Area di otak dimana ditemukan sekelompok sel neuron yang abnormal, bermuatan listrik berlebihan dan hipersinkron dikenal sebagai fokus epileptogenesis (fokus pembangkit serangan kejang). Fokus epileptogenesis dari sekelompok neuron akan mempengaruhi neuron sekitarnya untuk bersama dan serentak dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang.
Berbagai macam kelainan atau penyakit di otak (lesi serebral, trauma otak, stroke, kelainan herediter dan lain-lain) sebagai fokus epileptogenesis dapat terganggu fungsi neuronnya (eksitasi berlebihan dan inhibisi yang kurang) dan akan menimbulkan kejang bila ada rangsangan pencetus seperti hipertermia, hipoksia, hipoglikemia, hiponatremia, stimulus sensorik dan lain-lain.
Serangan epilepsi dimulai dengan meluasnya depolarisasi impuls dari fokus epileptogenesis, mula-mula ke neuron sekitarnya lalu ke hemisfer sebelahnya, subkorteks, thalamus, batang otak dan seterusnya. Kemudian untuk bersama-sama dan serentak dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang. Setelah meluasnya eksitasi selesai dimulailah proses inhibisi di korteks serebri, thalamus dan ganglia basalis yang secara intermiten menghambat discharge epileptiknya. Pada gambaran EEG dapat terlihat sebagai perubahan dari polyspike menjadi spike and wave yang makin lama makin lambat dan akhirnya berhenti. Dulu dianggap berhentinya serangan sebagai akibat terjadinya exhaustion neuron. (karena kehabisan glukosa dan tertimbunnya asam laktat). Namun ternyata serangan epilepsi bisa terhenti tanpa terjadinya neuronal exhaustion. Pada keadaan tertentu (hipoglikemia otak, hipoksia otak, asidosis metabolik) depolarisasi impuls dapat berlanjut terus sehingga menimbulkan aktivitas serangan yang berkepanjangan disebut status epileptikus.

Diagnosis
Diagnosis epilepsi biasanya dapat dibuat dengan cukup pasti dari anamnesis lengkap, terutama mengenai gambaran serangan, hasil pemeriksaan umum dan neurologik serta elektroensefaligrafi (EEG).

Pemeriksaan Penunjang
1.        Elektroensefalogram (EEG) dipakai untuk membantu menetapkan jenis dan fokus kejang. Diagnosis epilepsi tidak hanya tergantung pada temuan EEG yang abnormal
2.        Brain Imaging
3.         MRI ( Magnetic Resonance Imaging)
4.         Uji laboratorium
a.       Punksi lumbal untuk menganalisis cairan serebrospinal yang terutama dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi.
b.       Hitung daerah lengkap untuk menyingkirkan infeksi sebagai penyebab; dan pada kasus yang diduga disebabkan trauma, dapat mengevaluasi haematokrit dan jumlah trombosit.
c.       Cairan elektrolit→serum elektrolit, Ca total, dan magnesium serum seringkali diperiksa pada saat pertama kali terjadi kejang, dan pada anak yang berusia kurang dari 3 bulan, dengan penyebab elektrolit dan metabolik lebih lazim ditemui (uji glukosa darah dapat bermanfaat pada bayi atau anak kecil dengan kejang yang berkepanjangan untuk menyingkirkan kemungkinan hipoglikemia).
d.      Skrining toksik dari serum dan urin untuk menyingkirkan kemungkinan keracunan.
e.       Pemantauan kadar obat antiepileptik digunakan pada fase awal penatalaksanaan dan jika kepatuhan pasien diragukan.

Terapi
Penanganan kejang secara modern bermula dari tahun 1850 dengan pemberian bromida, dengan dasar teori bahwa epilepsi disebabkan oleh suatu dorongan seks yang berlebih. Pada tahun 1910, kemudian digunakan fenobarbital yang awalnya dipakai untuk menginduksi tidur, kemudian diketahui mempunyai efek antikonvulsan dan menjadi obat pilihan selama bertahun-tahun. Sejumlah obat lain yang juga digunakan sebagai pengganti fenobarbital termasuk pirimidone, dan fenitoin yang kemudian menjadi obat lini pertama epilepsi untuk penanganan kejang parsial dan generalisata sekunder. Pada tahun 1968, karbamazepin awalnya digunakan untuk neuralgia trigeminal, kemudian pada tahun 1974 digunakan untuk kejang parsial. Etosuksimid telah digunakan sejak 1958 sebagai obat utama untuk penanganan kejang absans tanpa kejang tonik klonik generalisata. Valproate mulai digunakan 1960 dan saat ini sudah tersedia di seluruh dunia dan menjadi pilihan obat pada epilepsi primer generalisata dan kejang parsial.7
1.      Fenobarbital
Merupakan obat antiepilepsi atau antikonvulsi yang efektif. Toksisitasnya relatif rendah, murah, efektif, dan banyak dipakai. Dosis antikonvulsinya berada di bawah dosis untuk hipnotis. Ia merupakan antikonvulsan yang nonselektif. Manfaat terapeutik pada serangan tonik-klonik generalisata (grand mall) dan serangan fokal kortikal.
2.      Primidon
 Efektif untuk semua jenis epilepsi kecuali absans. Efek antikonvulsi ditimbulkan oleh primidon dan metabolit aktifnya.
3.      Hidantoin
Yang termasuk dalamm golongan ini adalah fenitoin, mefenitoin, dan etotoin.
Fenitoin : Fenitoin adalah obat primer untuk semua bangkitan parsial dan bangkitan tonik-klonik, kecuali bangkitan absans. Fenitoin tidak sedatif pada dosis biasa. Berbeda dengan fenobarbital, obat ini juga efektif pada beberapa kasus epilepsi lobus temporalis.
4.      Karbamazepine
Termasuk dalam golongan iminostilbenes. Manfaat terapeutik ialah untuk epilepsi lobus temporalis, sendiri atau kombinasi dengan bangkitan generalisata tonik-klonik (GTCS).
5.      Etosuksimid
Obat ini dipakai untuk bangkitan absence. Efek antikonvulsi pada binatang sama halnya dengan trimetadion. Proteksi terhadap pentilentetrazol, akan menaikkan nilai ambang serangan. Manfaat terapeutik ialah terhadap bengkitan absans.
6.      Asam valproat (Valproic acid)
Asam valproat dipakai untuk berbagai jenis serangan atau bangkitan. Efek sedasinya minimal, efek terhadap SSP lain juga minimal. Terhadap Pentilen tetrazol, potensi asam valproat lebih besar daripada etosuksimid, tapi lebih kecil pada fenobarbital. Asam valproat lebih bermanfaat untuk bangkitan absence daripada terhadap bangkitan umum tonik-klonik.
7.      Obat anti epilepsi baru
Obat anti epilepsi baru di antaranya adalah felbamat, gabapentin, lamotrigin, topiramat, tiagabin, oxcarbazepin, levetiracetam, zonisamid, dan pregabalin. Pada umumnya obat-obatan tersebut digunakan sebagai obat penunjang yang memiliki tingkat keamanan dan profil toleransi yang lebih baik dibandingkan obat konvensional. Akan tetapi, obat tersebut belum diketahui kadarnya jika di dalam serum dan efek pada fetus yang belum jelas.

Prognosis
Prognosis epilepsi bergantung kepada beberapa hal, di antaranya jenis epilepsi, faktor penyebab, saat pengobatan dimulai, dan ketaatan minum obat. Pada umumnya prognosis epilepsi cukup menggembirakan. Pada 50-70% penderita epilepsi serangan dapat dicegah dengan obat-obatan, sedangkan sekitar 50% pada suatu waktu akan dapat berhenti minum obat. Serangan epilepsi primer, baik yang bersifat kejang umum maupun serangan lena  atau absans mempunyai prognosis terbaik. Sebaliknya epilepsi yang serangan pertamanya mulai pada usia 3 tahun atau yang disertai kelainan neurologik dan atau retardasi mental mempunyai prognosis relatif jelek.7

Status Epileptikus
Status epileptikus (SE) adalah keadaan kejang yang berkelanjutan, ketika kejang muncul terus menerus (pada umumnya lebih dari 5 menit) atau frekuensi kejadian yang berulang (pada umumnya lebih dari 2 kali) serta kesadaran pasien tidak membaik seutuhnya saat di antara kejang.
Tujuan terapi SE adalah menghentikan kejang, secara klinis atau elektrografik, secepat mungkin (sekitar 30-45 menit), mendiagnosis penyebabnya, serta mencegah dan memperbaiki komplikasi sistemik yang terjadi. Langkah-langkah terapi yang dapat dilakukan adalah:
-          Memastikan saluran pernapasan pasien tidak bermasalah, memberikan oksigen, mengukut tekanan darah, dan frekuensi nadi secara berkesinambungan dan jika diperlukan dapat menggunakan oksimetri.
-          Membuat dua saluran intravena, salah satunya untuk memasukkan obat dengan menggunakan salin, sedangkan saluran lainnya untuk glukosa, elektrolit, dan sebagainya.
-          Memonitor jantung dan melakukan EEG.
-          Memasukkan thiamin 100 mg secara intravena. Walaupun pasien tidak mengalami hipoglikemi, masukkan 1 ampul (50 ml) glukosa 50% intravena.

Epilepsi pada Kehamilan
Hal yang perlu diperhatikan saat epilepsi terjadi pada wanita hamil adalah:
-          Jangan mengganti terapi obat anti epilepsi (OAE) selama masa hamil. Penggantian OAE dapat dilakukan saat sebelum atau sesudah masa kehamilan. Hindari polifarmasi saat hamil.
-          Epilepsi saat hamil perlu diobservasi di klinik setiap 1 bulan dan OAE yang digunakan perlu dicek ulang.
-          Usahakan tidak menggunakan asam valproat saat hamil.
-          Tidak terdapat kontraindikasi penggunaan OAE pada ibu menyusui yang menderita epilepsi.
-          Wanita hamil yang epilepsi membutuhkan 4 mg folat setiap hari.
-          Jika wanita hamil menggunakan asam valproat atau karbamazepin, lakukan pengecekan alfa-fetoprotein dan USG selama trimester pertama.
-          Kemungkinan malformasi fetus pada wanita hamil dengan epilepsi lebih besar 3-4 kali dibandingkan wanita hamil yang tidak menderita epilepsi.

Epilepsi pada Perempuan
Frekuensi dan tingkat keparahan epilepsi dapat meningkat pada masa pubertas, menstruasi, kehamilan, dan menopause. Salah satu faktor terpenting adalah faktor hormonal, misalnya estrogen yang memiliki efek epileptogenik ringan, sedangkan progesteron merupakan anti-epileptogenik lemah.
Berdasarkan perubahan fisiologis pada perempuan maka dikenal beberapa jenis epilepsi yaitu epilepsi pada masa pubertas, masa menstruasi, kehamilan, persalinan, masa menyusui, menopause, penggunaan kontraseptif oral dan suntikan, serta penggunaan terapi sulih hormon yang biasa disebut hormon replacement therapy (HRT).
OAE (karbamazepin, fenitoin, fenobarbital) yang dapat meningkatkan enzim mikrosomal dapat mengakibatkan penurunan efek kontrasepsi oral. Penggunaan suntikan seperti Depo Provera dapat mengurangi bangkitan terutama pada perempuan dengan bangkitan katamenial. Pemberian suntikan dianjurkan diulang setiap 10 minggu dari yang biasanya 12 minggu karena secara teoritis diduga induksi enzim yang dapat mengurangi efektivitas kontrasepsi tersebut. Benzodiazepin, lamotrigin, dan gabapentin dilaporkan tidak mempengaruhi efektivitas kontrasepsi oral. Bila menggunakan kontrasepsi oral, sebaiknya yang memiliki 50 mikrogram etinilestradiol.
Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment