Wednesday, October 31, 2012

VARISES TUNGKAI

VARISES TUNGKAI
Oleh Anggia Widyasari S.ked

Varises adalah pemanjangan, pelebaran, dan berkelok-keloknya sistem vena yang ditandai oleh katup yang tidak berfungsi lagi disertai gangguan sirkulasi darah didalamnya.1,2 Bila vena hanya melebar saja disebut flebektasi.2 Secara klinis, varises tungkai dikelompokkan atas:

·         Varises trunkal
merupakan varises vena safena magna dan vena safena parva.
·         Varises retikular
merupakan varises yang menyerang cabang vena safena magna dan vena safena parva yang umumnya kecil dan berkelok hebat.
·         Varises kapilar
Merupakan varises yang menyerang kapiler vena subkutan yang tampak sebagai kelompok serabut halus dari pembuluh darah.

PATOFISOLOGI
Keutuhan katup di ketiga sistem vena mempengaruhi kelainan dan gangguan aliran vena.
·         Jika katup di sistem vena superfisial tidak memadai, tekanan hidrostatik akan meninggi sehingga terjadi pelebaran di vena tersebut. Pelebaran tersebut akan menambah lagi kebocoran katup demikian seterusnya.
·         Jika katup di sistem vena perforans tidak memadai, darah akan di peras keluar dari sistem vena profunda ke sistem superfisial setiap kali otot betis atau paha berkontraksi, akibatnya makin banyak katup yang mengalami insufisiensi, dan menanggung tekanan hidrostatik di vena safena magna dan/atau di vena safena parva.
·         Bila kedua katup profunda dan komunikans tidak memadai, maka aliran darah akan berbalik dari proksimal ke distal sehingga vena semakin melebar, memanjang dan berkelok-kelok.
Hal tersebut menyebabkan udem, stasis, hipoksemia di subkutis dan kulit. Hal ini juga yang mendasari terjadinya penyulit berupa trombosis, gangguan penyembuhan luka, dan terbentuknya tukak. Selain keutuhan katup, gangguan lain yang mungkin merupakan sebab awal dari  kelainan sistem vena menjadi faktor yang mempengaruhi terjadinya trombosis, seperti yang dikemukanan oleh Virchow dalam triasnya yaitu kelainan dinding, statis atau hambatan aliran dan kecenderungan pembekuan darah.1

Peranan vena perforantes pada perkembangan varises
            Kadar keregangan dinding pembuluh darah antara lain ditentukan oleh lingkungan pembuluh darah itu berada. Pada derah dengan jaringan subkutan yang ketat dan kaku, maka dinding pembuluh darah mempunyai daya regang yang sangat terbatas. Sebaliknya pembuluh yang terletak dalam jaringan longgar, seperti lutut dan betis akan memiliki daya regang yang lebih besar. Sedangkan untuk vena perforantes kadar reganggnya tergantung pada fasia dan serabut otot yang dilewatinya.
            Pada daerah mata kaki, merupakan daerah dengan jaringan subkutan yang kuat, karena disini terdapat hubungan antara kulit dengan jaringan dibawahnya yang erat. Pada tempat ini daya regang dan dilatasi dinding vena sangat terbatas. Sebaliknya bila pada bagai VSM dan VSP terdapat suatu katup yang inkompeten dan berada pada daerah subkutis yang longgar, maka konvolasi vena akan terjadi dengan mudah.
            Bila varises perifer terus berlangsung lama, dapat menyebabkan diameter pembuluh vena perforantes membesar hingga tahap irreversibel. Saat diameter vena perforantes semakin membesar, maka katup yang terletak antara percabangan vena safena dengan vena dalam tidak dapat menutup lagi yang menandakan bahwa vena perforantes mengalami insufisiensi. Ini berarti pula bahwa tekanan darah vena perifer akan meninggi (hipertensi vena) dan mengakibatkan bertambah banyaknya varises di perifer.2

Perbedaan varises primer dan varises sekunder
            Varises primer merupakan jenis terbanyak (85%) yaitu varises yang penyebabnya tidak diketahui secara pasti, hanya diduga karena kelemahan dinding vena sehingga terjadi pelebaran vena. Kegagalan katup disebabkan oleh pelebaran yang terjadi bukan sebaliknya sehingga akan terjadi reflux yang mengakibatkan tekanan vena tepi meningkat dan pelebaran vena semakin besar.  Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Clark dkk, telah dibuktikan bahwa elastisitas dinding vena pada orang normal lebih tinggi dibandingkan pada penderita varises. Selain itu juga penelitian yang dilakukan oleh Psalia dan Melhuish menyatakan bahwa kadar kolagen (hydroxyprolene) dinding vena yang menyebabkan kelemahannya. Varises primer lebih sering dialami oleh perempuan dan juga yang memiliki keluarga menderita varises. Progresivitas kegagalan vena bermula dari atas lipat paha berlanjut ke bawah kaki.
            Varises sekunder disebabkan oleh peninggian tekanan vena tepi (hipertensi vena) akibat suatu kelainan tertentu misalnya sindrom pasca flebitis, fistula arteri vena, sumbatan vena dalam karena tumor atau trauma serta anomali vena dalam atau vena penghubung. Progresivitas kegagalan vena bermula dari bawah kemudian berlanjut keatas. Pada saat otot berkontraksi, darah diperas dari sinusoid vena otot dan vena sekitarnya sehingga terjadi peningkatan tekanan vena dalam. Kontraksi otot-otot betis ini menyebabkan tekanan vena dalam meningkat sampai 200 mmHg. Bila katup vena penghubung berfungsi dengan baik, maka aliran darah balik ke vena tepi tidak akan terjadi dan darah dipercepat mengalir ke jantung. Akibatnya tekanan vena tepi menjadi rendah. Fenomena ini disebut mekanisme pompa vena.
            Semua keluhan dan perubahan yang terjadi pada penderita varises dasarnya adalah peningkatan tekanan vena tepi akibat aliran balik. Tekanan vena tepi yang tinggi ini akan disalurkan ke kapiler kulit. 80% dari peningkatan tekanan vena tepi disalurkan ke kapiler sedangkan tekanan arteri hanya 10% yang tersalur ke kapiler, akibatnya terjadi gangguan difusi dari jaringan ke kapiler. Hal inilah yang menyebabkan keluhan dan perubahan-perubahan kulit penderita varises dan kegagalan vena menahun. Menurut teori Burnand dan Pertsch, peningkatan tekanan yang berlarut-larut akan menyebabkan pori-pori endotel kapiler melebar sehingga protein darah (termasuk fibrinogen) keluar dari kapiler. Fibrinogen akan membentuk lapisan fibrin di perikapilar yang tidak bisa dilarutkan karena pada penderita varises terdapat gangguan aktivitas fibrinolisis.

FAKTOR RESIKO
            Pada wanita, kehamilan merupakan predisposisi utama untuk terjadinya varises hal ini dikarenakan tekanan dalam perut yang meninggi atau tekanan langsung pada pembuluh darah balik dalam panggul akan menyebabkan aliran vena dalam ekstremitas akan terganggu. Tekanan vena akan meninggi, volume darah akan bertambah, maka pembuluh balik akan melebar yang sebagian besar akan mengecil kembali sesudah melahirkan. Selain itu dapat pula terjadi pada wanita dengan gejala kongesti pinggul akibat retroversi uterus yang pernah menderita hemoroid serta varises vulva selama kehamilan. Selain itu pada olah raga yang menaikkan tekanan intraabdominal seperti angkat besi. Faktor lainnya yang memegang peranan adalah keturunan, akibat dinding pembuluh yang tipis atau tidak terbentuknya katup. Selain itu berat badan yang berlebihan, usia tua, pekerjaan tertentu yang kurang gerakan, memakai alas kaki tinggi tumit akan mengurangi daya pompa otot betis. 1,2

DIAGNOSIS
            Umumnya diagnosis varises dapat di tegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Biasanya asimtomatik, bilateral, namun keluhan tersering varises tungkai adalah nyeri di tungaki bawah terutama pada betis. Rasa nyeri ini bersifat tumpul seperti di pukul, terutama timbul saat duduk atau berdiri lama dan berkurang atau menghilang bila berbaring dan tungkai ditinggikan. Sering pula pasien mengeluh rasa pegal di betis maupun tungkai terasa berat. Bila pasien mengeluh nyeri harus dicurigai kemungkinan flebitis pada varises. Keluhan lain adalah penampilan kosmetik yang buruk terutama padaperempuan. Perdarahan spontan, gatal menahun dan koreng sekitar pergelangan kaki kadang merupakan alasan pasien datang berobat.1,2,3,4,5
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cahaya yang terang dan pasien dalam keadaan berdiri. Dari lipat paha ke jari kaki harus diperiksa dengan seksama dengan putaran 360°. Vena yang mengalami varises diperhatikan apakah vena tepi utama (VSM atau VSP) atau cabangnya. Biasanya vena tersebut tampak melebar, berkelok-kelok, dan berwarna kebiruan.
Varises yang terjadi pada cabang vena tepi biasanya lebih berkelok-kelok dibanding varises pada vena tepi utama. Kelainan kulit disekitar pergelangan kaki biasanya ditemukan pada kasus lanjut berupa hiperpigmentasi, dermatitis, koreng atau tukak. Kulit disekitar varises yang berwarna kemerahan dan terasa nyeri merupakan tanda-tanda flebitis perifer sebagai komplikasi.
Palpasi dilakukan sepanjang varises untuk menemukan adanya indurasi/pegerasan yang merupakan tanda tromboflebitis atau lipodermatosklerosis. Dengan palpasi juga dapat ditentukan vena penghubung yang mengalami kegagalan, yaitu bila teraba celah pada facia dibawah vena yang menonjol. Dengan uji Trendelenburg dan uji Perthes, dinilai derajat dan ketinggian insufisiensi katup vena. 1,2
UJI TRENDELENBURG
Pasien berbaring dengan tungkai yang akan diperiksa ditinggikan 30°-40° selama beberapa menit untuk mengosongkan vena. Setelah itu dipasang ikatan yang terbuat dari bahan elastis di paha, tepat dibawah percabangan safenofemoral untuk mengikat vena tepi setinggi mungkin. Kemudian penderita berdiri dan pengisian vena diperhatikan.2
·         Bila vena segera terisi dari proksimal ke distal, menandakan terjadi insufisensi katup vena safenofemoral maupun katup di dalam vena safena magna atau parva sehingga darah mengalir balik ke distal dari vena femoralis melalui vena safena.
·         Bila vena lambat sekali terisi ke proksimal, berarti katup komunkans baik. Vena terisi oleh darah dari peredaran darah kulit dan subkutis. Bila vena cepat terisi, misalnya dalam waktu 30 detik, berarti terdapat insufisiensi katup vena komunikans. Oleh karena itu perlu dicari katup mana yang insufisiensi dengan cara mengulang pengujian sambil meletakkan bebat karet pada tempat yang berbeda di tungkai atas, kemudian dilihat pada kedudukan bebat yang mana pengisian vena yang cepat terjadi. Di tingkat itu, dari bebat ke distal terdapat vena komunikans yang katupnya tidak memadai.1

UJI PERTHES
Merupakan pengujian terhadap sistem vena dalam dan menetapkan ada atau tidaknya peredaran darah vena. Pada keadaan berdiri, saat varises penuh, lipat paha diikat sehingga vena safena magna tertutup. Selanjutnya penderita diminta berjalan ditempat dengan bersemangat sehingga pompa otot tungkai berfungsi baik. Jika varises berangsur-angsur menghilang menandakan bahwa sistem vena memadai. Bila katup vena safena insufisien, maka varises akan tampak semakin melebar.2 Selain itu, pada perabaan fosa ovalis akan teraba getaran gelombang ketika penderita batuk keras. Getaran batuk dari toraks teraba di pangkal vena safena magna melalui vena kava inferior, vena iliaka, dan vena femoralis yang menandakan pula adanya insufisiensi vena safena.1

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu dengan continuous wave dopler, yang akan menunjukkan gambaran obstruksi dengan ketiadaan atau berkurangnya tanda velositas. Sedangkan reflux akan terlihat dengan cara valsava atau kompresi pada tungkai. Karena CW dopler memberikan informasiyang subjektif, maka bila positif sebaiknya dilajutkan dengan Duplex scanning yang dapat mehngukur kuantitas reflux pada semua vena secara tersendiri.

Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment