Monday, June 24, 2013

Patofisiologi Kolestatis



Kolestasis
Oleh Yogi Ismail Gani, S.Ked

Kolestasis bukanlah sebuah penyakit, melainkan gejala yang dapat muncul pada berbagai penyakit. Definisinya adalah kondisi patologis dimana terjadi hambatan pada pembentukan dan aliran empedu, berujung pada akumulasi pigmen di parenkim hati. Definisi ini lebih bersifat eksperimental dimana aliran empedu dapat diukur; definisi yang lebih bersifat klinis adalah keadaan apapun dimana zat-zat yang seharusnya diekskresikan ke empedu tidak keluar. Kolestasis dapat disebabkan oleh disfungsi hepatoseluler dan obstruksi intra- serta ekstrahepatik. Keadaan ini dapat muncul disertai jaundice, pruritus, dan xanthoma kulit.
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan enzim fosfatase alkali di serum. Fosfatase alkali adalah enzim yang terdapat di epitel duktus bilier dan membran kanalikuli hepatosit. Enzim tersebut meningkat karena sifat deterjen dari garam-garam empedu yang tertahan di membran hepatosit. Perlu diingat bahwa enzim alkali fosfatase juga terdapat di jaringan-jaringan lain, termasuk tulang, sehingga peningkatan enzim tersebut harus dipastikan berasal dari hati. Selain itu, enzim γ-glutamyl transpeptidase juga dilepaskan ke sirkulasi. Manifestasi lainnya disebabkan oleh berkurangnya aliran empedu: malabsorpsi yang diikuti defisiensi vitamin-vitamin larut lemak.
Diagnosis yang cepat dan tepat mengenai obstruksi ekstrahepatik sangat penting dan kelainan tersebut umumnya dapat diperbaiki dengan cara pembedahan. Sebaliknya, kolestasis yang disebabkan kolestasis intrahepatik (penyakit di saluran bilier intrahepatik dan kegagalan sekresi hepatoseluler) tidak bisa diperbaiki dengan pembedahan, bahkan keadaan pasien dapat memburuk karena operasi. Perbedaan ini menekankan betapa pentingnya ketepatan diagnosis dari penyebab kolestasis.

Morfologi
Morfologi kolestasis ditentukan oleh keparahan, durasi, dan penyebabnya. Tanda yang terdapat pada kolestasis obstruktif dan nonobstruktif adalah akumulasi pigmen empedu dalam parenkim hati. Pada kanalikuli terdapat sumbatan empedu yang berwarna coklat kehijauan. Jika kanalikuli pecah, akan terjadi ekstravasasi empedu yang kemudian difagosit oleh sel Kupffer. Akumulasi pigmen empedu juga dapat terjadi di dalam hepatosit, menyebabkan hepatosit menunjukkan feathery degeneration.
Terdapat perbandingan antara parenkim hati normal dengan kolestasis. Keadaan yang umum ditemukan pada kolestasis hepatoseluler antara lain hepatosit yang membesar karena akumulasi pigmen empedu. Ruang kanalikuli juga membesar karena penumpukan pigmen. Sel-sel yang sudah sangat rusak dapat ditemukan sedang mengalami apoptosis. Sel Kupffer dapat ditemukan berisi pigmen empedu yang keluar.
Keadaan yang umum terdapat pada kolestasis obstruktif antara lain pada ada hati yang mengalami kolestasis, akan terjadi proliferasi duktus bilier dan retensi pigmen empedu. Hepatosit di sekitar daerah portal akan menglami edema dan degenerasi. Selain itu terdapat infiltrasi neutrofil periduktular.
Obstruksi saluran bilier, baik intra- maupun ekstrahepatik, akan menyebabkan distensi pada duktus dan duktulus yang terletak lebih proksimal oleh empedu. Stasis tersebut, dan tekanan yang disebabkannya, akan merangsang proliferasi epitel duktus. Berbeda dengan reaksi duktulus pada nekrosis hati, proliferasi duktulus pada obstruksi terbatas pada daerah portal saja. Duktulus yang berproliferasi berfungsi untuk reabsorpsi garam empedu untuk melindungi duktus yang berada distal.
Selain menyebabkan feathery degeneration, kolestasis obstruktif yang berkepanjangan dapat menyebabkan disolusi hepatosit terfokus sehingga muncul ‘danau empedu’ berisi pigmen dan debris sel. Lama-kelamaan akan terjadi fibrosis portal yang awalnya masih mempertahankan arsitektur parenkim hati. Akhirnya dapat terjadi sirosis hati yang ditandai dengan warna empedu.

Penyebab
Kolestasis obstruktif intrahepatik umumnya disebabkan oleh hepatitis dan sirosis. Hepatitis adalah inflamasi dari hati yang ditandai dengan nekrosis difus, disebabkan virus, obat-obatan, dan alkohol. Sirosis, disebabkan hepatitis kronik, ditandai dengan disorganisasi arsitektur hati disertai terbentuknya nodul dan jaringan parut di parenkim. Di Amerika Serikat, sebagian besar kasus sirosis adalah lanjutan dari hepatitis alkoholik atau hepatitis B kronik. Akumulasi pigmen di kanalikuli pada hepatitis akut disebabkan hilangnya kontraktilitas aktin hepatosit.  Sirosis bilier primer (primary biliary cirrhosis, PBC) adalah destruksi duktus bilier intrahepatik yang bersifat kronik, progresif, nonsupuratif, dan granulomatosa. PBC lebih sering terjadi pada wanita.
Obat-obatan seperti steroid anabolik dan chlorpromazine diketahui menyebabkan kolestasis, walaupun mekanismenya belum diketahui. Diuretik thiazide meningkatkan resiko terbentuknya batu empedu yang merupakan penyebab dari obstruksi bilier. Amoxicillin/asam klavulanat adalah salah satu penyebab tersering kolestasis akut yang menyerupai obstruksi. Asetaminofen dan isoniazid dapat menyebabkan nekrosis hepatoseluler.
Obstruksi ekstrahepatik dapat disebabkan oleh faktor intraduktal seperti neoplasma, batu, parasit, primary sclerosing cholangitis (PSC), dan tuberkulosis bilier; dan faktor ekstraduktal seperti neoplasma dan pankreatitis. Neoplasma yang dapat menyebabkan obstruksi bilier adalah kolangiokarsinoma, karsinoma ampulla vater, dan karsinoma kandung empedu. Sekitar 60% tumor pankreas terjadi di caput dan manifestasi awalnya adalah obstruksi yang menyebabkan jaundice. Parasit seperti cacing Ascaris lumbricoides dewasa dapat berpindah dari usus ke duktus bilier. Telur dari cacing hati seperti Clonorchis sinensis dan Fasciola hepatica dapat menyumbat duktus bilier yang lebih kecil lagi.

Patofisiologi
Empedu adalah sebuah medium yang bahan dasarnya air, mengandung ion-ion anorganik dan berbagai senyawa organik. Transport zat-zat terlarut menuju kanalikulus dilakukan oleh transporter spesifik yang menimbulkan gradien osmotik sehingga air mengalir melalui jalur paraseluler. Mekanisme transport ini sifatnya saling melengkapi (redundant) sehingga tidak ada satu transporter pun yang bersifat esensial dan defek pada satu jenis transporter tidak diduga menyebabkan kegagalan pembentukan empedu. Kolestasis klinis membutuhkan amplifikasi dari defek-defek tersebut.
Mekanisme utama amplifikasinya adalah retensi garam empedu hidrofobik yang dapat menyebabkan kerusakan membran dan hambatan fungsi membran sel. Meningkatnya jumlah garam empedu yang tertahan menekan sintesis garam empedu baru.

Retensi kolesterol menyebabkan peningkatan proporsi kolesterol di membran sel yang mengganggu fluiditas sel dan fungsi protein membran. Kelainan pada membran akan menyebabkan retensi lebih banyak zat berbahaya dan akhirnya kegagalan mekanisme ekskresi empedu. Retensi garam empedu juga menyebabkan kerusakan membran di seluruh tubuh, terutama pada hati. Jika terjadi retensi, garam empedu hidrofobik akan menjadi bagian dari membran sel dan mengubah fungsinya.
Pasien kolestasis kronik dapat menunjukkan sindrom serupa asma tetapi tidak responsif terhadap terapi asma. Mengi (wheezing) akan hilang setelah kolestasisnya diatasi sehingga diduga sindrom ini bersifat sekunder. Salah satu pendapat menyatakan bahwa retensi garam empedu menyebabkan iritasi membran saluran nafas dan gambaran asma tersebut. Mekanisme serupa menyebabkan mimisan yang berulang pada pasien kolestasis, tanpa ada abnormalitas koagulasi dan anatomi hidung.

Retensi Bilirubin Terkonjugasi
Ekskresi bilirubin direk adalah pembatas laju bersihan bilirubin. Pada kolestasis, konjugasi terus berjalan tetapi ekskresinya berkurang dan bilirubin direk dapat masuk ke serum. Mekanisme regurgitasi ini belum sepenuhnya jelas tetapi diperkirakan berbeda menurut etiologi. Pada kolestasis hepatoseluler, bilirubin diperkirakan langsung keluar dari hepatosit baik secara difusi maupun eksositosis. Pada kolestasis obstruktif, bilirubin masuk ke kanalikuli dan keluar melalui taut sekap yang lemah.
Peningkatan bilirubin direk di serum adalah tanda utama kolestasis. Hasilnya adalah jaundice, diawali sklera ikterik yang dapat timbul pada kosentrasi 2 mg/dL dan urin yang gelap. Konsentrasi tersebut dipengaruhi laju produksi, keparahan kolestasis, dan jalur ekskresi lain. Kenaikan di serum tidak penting untuk diagnosis karena tidak mencerminkan jenis maupun keparahan kolestasis. Jalur ekskresi lain, terutama renal, membatasi kenaikan tersebut dan sangat jarang melebihi 30 mg/dL. Yang memungkinkan ekskresi renal adalah bilirubin direk terikat lemah pada albumin sehingga bisa berdisosiasi dan difiltrasi ke urin.


Sumber
1.     Crawford JM, Liu C. Liver and biliary tract. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, ed. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 8th ed. United States: Elsevier Saunders, 2009.
2.     http://emedicine.medscape.com/article/187001 diunduh tanggal 3 Maret 2010 pukul 21.15.
3.     http://emedicine.medscape.com/article/927624 diunduh tanggal 3 Maret 2010 pukul 21.15.
Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment