Saturday, December 14, 2013

Hematuria

Hematuria berarti adanya darah merah dalam urin baik secara mikroskopik maupun makroskopik. Hematuria makroskopik menyebabkan urin berwarna merah atau coklat seperti air cucian daging. Perlu diperhatikan bahwa warna merah pada urin juga bisa disebabkan oleh zat tertentu seperti:
-      Makanan; makanan yang mengandung anthrocyanin (bit dan berry) dan zat pewarna dalam kue atau permen
-       Obat-obatan; finazopiridin, fenindion, fenotiazin, rifampisin, klorpromazin, dlll
-       Zat-zat tertentu; bilirubin, urat, mioglobin, hemoglobin
Untuk menentukan apakan urin yang berwarna merah tersebut adalah hematuria atau bukan, harus diperiksa adanya eritrosit dalam urin segar.

Terdapat beberapa istilah penting dalam hematuria:
-       Hematuria asimtomatik  (isolated hematuria): hematuria merupakan gejala tunggal atau hematuria yang terjadi tanpa rasa sakit (painless hematuria)
-       Hematuria simtomatik: hematuria yang ditemukan bersama gejala lain, tau disertai rasa sakit ketika miksi (disuria)
-       Hematuria persisten: hematuria yang timbul pada tiap kali miksi (biasanya bersifat mikroskopik)
-       Hematuria rekuren: hematuria, namun juga diselingi oleh urin normal
-    Hematuria makroskopik: terdapat darah dalam urin yang menyebabkan urin berwarna merah atau coklat
-       Hematuria mikroskopik: terdapat eritrosit dalam urin tanpa perubahan warna urin, yang diketahui dengan tes kimia atau dilihat dibawah mikroskop

Pemeriksaan yang digunakan untuk mengetahui adanya hematuria mikroskopik:
-       Pemeriksaan sedimen urin yang sudah disentrifus, dilihat dibawah mikroskop:
1.      Memakai kamar hitung (Fuchs Rosenthal), diagnosis hematuria bila dijumpai >= 10 eritrosit/ml
2.      Secara langsung, diagnosis hematuria bila dijumpai jumlah eritrosit >= 5/ LPB. Tapi ada juga pendapat yang mengatakan bahwa positif bila >= 3/LPB atau 1-2/LPB
-       Cara kimiawi
Lebih praktis dan cepat, memakai paper test strips yang disebut hemastix atau dipstix. Alat ini mengandung ortholuidin dan peroksidase. Hemoglobin yang terdapat dalam urin, baik dalam bentuk bebas maupun terdapat dalam eritrosit, berikatan dengan peroksidase. Senyawa peroksidase-hemoglobin lalu mengoksidasi ortholuidin sehingga terjadi perubahan warna. Bila terdapat hemoglobin atau eritrosit dalam urin, paper strips tadi akan menjadi biru pada berbagai tingkat kebiruan sesudah 40 detik, sesuai jumlah eritrosit. Kelemahan cara ini adalah tidak dapat membedakan hematuria dengan  hemoglobinuria atau mioglobinuria
-       Pemeriksaan Addis count
Prinsip tes ini ialah menghitung jumlah eritrosit diurin yang dikumpulkan dalam waktu 12 jam. Pada keadaan normal addis count berisi 600.000 silinder. Pemeriksaan ini sudah jarang dipakai.


Penentuan Asal Perdarahan
Etiologi Hematuria

1.      Berasal dari ginjal (renal bleeding)
1.1  Perdarahan glomerulus: glomerulus akut, glomerulonefritis membranoproliferatif, nefritis herediter (sindrom alport), nefropati igA (Maladie de Berger), hematuria familial, dan hematuria benigna rekuren atau persisten
1.2  Perdarahan ekstraglomerulus: pielonefritis akut/ kronik, tbc ginjal, tumor ginjal, hemangioma ginjal, ginjal polikistik, hidronefrosis, nekrosis papil ginjal, dll
2.      Perdarahan dari luar ginjal
Infeksi saluran kemih: sistitis, ureteritis, uretritis, batu saluran kemih, trauma saluran kemih, kelainan congenital saluran kemih, fimosis, dll
3.      Penyakit sistemik
SIndrom Henoch Schonlein, SLE, poliartritis nodosa, endokarditis bacterial subakut
4.      Penyakit darah
Leukimia, sindrom hemolitik uremik, hemophilia, penyakit sel sabit
5.      Olahraga

Etiologi hematuria dengan kelainan pada ginjal yang utama menyerang anak adalah karena glomerulonefritis akut.Diagnosis mudah dutegakkan bila hematuria yang terjadi didahului oleh infeksi saluran nafas akut atau piodermi 2-3 minggu sebelumnya dan disertai gejala hipertensi. Pemeriksaan titer ASTO dan komplemen C3 dapat  membantu diagnosis. Penyebab tersering lainnya adalah karena glomerulonefritis membranoproliferatif, sering hanya merupaka hematuria makroskopik yang timbul bersama dengan suatu penyakit infeksi. Diagnosis ditunjang dengan pemeriksaan komplemen C3 yang rendah dlam waktu yang lama. Sedangkan hematuria yang disebabkan nefropati IgA atau Maladie de Berger, biasanya serangan hematuria makroskopik timbul sesudah infeksi saluran nafas bagian atas dan berlangsung beberapa hari. Hematuria makroskopik ini dapat berulang dan biasanya antara 2 serangan terdapat hematuria mikroskopik dan proteinuria ringan. Pemeriksaan biopsy ginjal dengan imunoflororesensi memperlihatkan deposit IgA dan IgM didaerah mesangium.

Sedangkan penyebab dari luar ginjal bisa berupa infeksi saluran kemih, sistitis sering memberi gejala hematuria makroskopik yang disertai demam dan nyeri suprapubik, dan sesudah 2-4 hari akan berubah menjadi hematuria mikroskopik. Sedangkan bagaimana olahraga menyebabkan hematuria belum jelas. Dahulu diduga akibat trauma langsung atau tidak langsung pada ginjal atau buli-buli, tetapi penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa perdarahan berasal dari glomerulus dnegan pathogenesis yang tidak jelas. Keadaan ini tidak berbahaya dan bersifat sementara. Biasanya dapat menghilang 48 jam sesudah kegiatan fisik.

Zat dan Obat yang bisa menimbulkan hematuria:

A.    Metal: Arsen, tembaga sulfat, emas, fosfat
B.     Obat kemoterapi: amfoterisin, ampisilin, kolistimetat, kanamisin, metisilin, penisilin, polimiksin, sulfonamide
C.     Obat biasa: Asetilsalisilat, klorotiazid,klorpromazin, klonisin, kortikosteroid, siklofosfamid, indometasin, fenasetin, fenilbutazon, probenecid, trifluoperazin
D.    Zat organic: Karbon tetraklorida, fenol, propilenglikol, terpentin
E.     Antikoagulan: heparin, warfarin

            Hematuria dapat terjadi akibat kelainan koagulasi, kerusakan ginjal atau iritasi pada kandung kemih akibat obat atau zat kimia.  Obat analgesic bisa menyebabkan hematuria makroskopik akibat nekrosis papil ginjal, sedangkan siklofosfamid dapat menyebabkan irirtasi pada selaput lender buli-buli sehingga menimbulkan gejala sistitis dan disebut sterile hemorrhagic cystitis.
  
Penatalaksanaan Hematuria
Penatalaksanaan yang harus dilakukan sangat tergantung etiologi yang mendasari.
1.      Anamnesis.
      Bila ditemukan riwayat sakit tenggorokan atau piodermi 2-3 minggu sebelumnya maka perlu dipikirkan kemungkinan glomerulonefritis akut pasca  streptokokus (GNAPS).
      Sakit  sewaktu miksi (disuria), sering miksi (polakisuria), ngompol, miksi mendesak (urgency), badan panas, maka perlu dipikirkan infeksi saluran kemih (ISK). Bila hematuria disertai panas, sakit pinggang, kemungkinan ISK bagian atas (pielonefritis), sedang bila disertai gejala lokal seperti nyeri suprapubik, disuria, kemungkinan ISK bagian bawah (sistitis).
      Bila disuria disertai hematuria yang timbul pada permulaan miksi mungkin uretritis anterior. Sesudah makan jengkol, diduga akibat epistaksis jengkol. Sedangkan bila terdapat sakit sendi, sakit perut, kemungkinan sindrom Henoch Schonlein.
2.      Pemeriksaan Fisik
      Edema dan hipertensi, mungkin merupakan manifestasi GNAPS, glomerulonefriis kronik, atau sindrom nefrotik. Bila ruam, artralgia,  mungkin sindrom Henoch Schonlein, atau SLE. Massa diabdomen, pikirkan kemungkinan tumor wilms, tumor buli-buli. Adanya peteki, ekimosis, mungkin disebabkan adanya penyakit darah.
3.      Pemeriksaan Laboratorium
      Untuk urinalisis sebaiknya diambil urin segar oleh karena penyimpanan yang lama akan merubah keasaman dan berat jenis urin sehingga mengakibatkan lisisnya eritrosit. Bila warna urin coklat seperti the atau berwarna seperti coca cola menunjukkan glomerulonefritis. Pemeriksaan proteinuria sebaiknya dilakuan diluar serangan hematuria makroskopik, oleh karena hematuria makroskopik sendiri dapat menyebabkan proteinuria walaupun derajat proteinurianya jarang melebihi + atau ++. Hematuria yang disertai proteinuria +++ atau +++ jelas menunjukkan bahwa kerusakan berasal dari glomerulus.
      Hematuria yang disertai leukositoria (>5/LPB) menunjukkan adanya ISK.
      Hematuria yang disertai leukositosis kemungkinan oleh leukemia, nefritis lupus. Bila leucopenia mungkin oleh leukemia atau obat-obatan (siklofosfamid).  Pada pemeriksaan darah khusus, bila ASTO meninggi kemungkinan GNAPS, bila kadar komplemen C3 menurun kemungkinan GNAPS atau glomerulonefritis membranoproliferatif. Anti DNA antibody dilakukan bila dicurigai SLE.
4.      Pemeriksaan khusus
      Contohnya uji tuberculin, mengingat tbc ginjal memberi gejala yang tidak jelas seperti hematuria asimtomatik. Pielografi Intravena (PIV) dan mikrosisteouretrografi (MSU) dilakukan sebagai tindak lanjut USG untuk melihat lebih jelas struktur parenkim ginjal dan saluran kemih. Sedangkan MSU untuk mencari penyebab pada saluran kemih bagian bawah.

Penulis: dr. Atika
Reaksi:

0 komentar:

Post a Comment